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Prof. Dr. Robert Theiler

Wie soll ein steifes Schultergelenk behandelt werden?

November 27, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 42

Hintergrund: Es gibt verschiedene Therapieansätze bei einem steifen Schultergelenk (frozen shoulder). Einige Aerzte verordnen nur eine langanhaltende Physiotherapie zur Mobilisierung (meistens über ein Jahr) wobei häufig noch eine Gelenksinfiltration mit Steroiden durchgeführt wird. Andere empfehlen eine aktive Mobilisierung unter Narkose oder ein chirurgisches Vorgehen mit intra-artikulärer Lösung der Gelenkskapselverklebungen. Das optimale Vorgehen bei dieser Erkrankung ist unklar.

Methode: In einer britischen Studie wurden die 3 Therapieoptionen bei 500 Patienten mit einseitiger Schulterversteifung verglichen. Gruppe A: Manipulation unter Narkose, Gruppe B: chirurgische arthroskopische Kapsellösung gefolgt von 12 Sitzungen Physiotherapie und Gruppe C:  nur Physiotherapie, wobei die Patienten vor Beginn der Therapie eine Steroid-Injektion in das Schultergelenk erhielten.

Resultate: 80% der Patienten verblieben in der Gruppe, in die Sie zugeteilt wurden.

Eine Skala von 48 Punkten (maximum) bezüglich Schmerz und Funktion verbesserte sich in der Gruppe Narkosemanipulation von 20 zu 38, in der arthroskopisch chirurgischen Gruppe von 20 zu 40 und in der reinen Physiotherapiegruppe von 20 zu 37 Punkten. Der Outcome wurde nach 12 Monaten gemessen. Obwohl das Resultat statistisch besser war für die arthroskopisch-chirurgische Gruppe als für die Narkosemobilisation und Physiotherapiegruppe, wurde es als klinisch nicht relevant angesehen. Zudem gab es einen gewichtigen Unterschied bezüglich schweren Nebenwirkungen.

8 Fälle traten in der arthroskopisch-chirurgischen Gruppe und 2 in der Narkosemobilisationsgruppe auf. In der Physiotherapiegruppe hingegen trat kein Fall einer schweren Nebenwirkung auf.

Schlussfolgerung: In der grössten Studie bei versteifter Schulter, bei der die 3 häufigsten Therapieoptionen verglichen wurden, zeigte sich dass die alleinige Physiotherapie mit einer intra-artikulären Injektion eine sichere Behandlungsmethode im Vergleich zur chirurgisch-arthroskopischen oder Narkosemobilisation darstellt. Die Patienten sollten bei der Entscheidungsfindung über dieses Risikoprofil aufgeklärt werden (1).

  1. Rangan A. et al. Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care. A multicenter, pragmatic, tree-arm, superiority randomized clinical trial

Lancet 2020 Oct 3; 396:977

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Hilft hochdosiertes Vitamin D bei der Prävention von Stürzen?

November 3, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 41:

Einführung: Es gibt kontroverse Daten, ob eine hochdosierte Vitamin D Supplementation zur Prävention von Stürzen bei älteren gesunden Personen, die zu Hause leben, hilfreich sein kann.

Ziel: In dieser amerikanischen Studie sollte diese Frage geklärt werden

Methode: In der sogenannten Vital Studie wurde der Effekt von Vitamin D und Omega 3 in einer doppel blinden, randomisierten kontrollierten Studie über 5 Jahre untersucht. In einer Substudie bei 13085 Probanden wurde der Effekt auf Stürze, die zu einer Hospitalisation oder zu einer Arztvisite führten untersucht. Die Intervention bestand durch die tägliche Gabe eines Placebos, Vitamin D 2000IU oder Omega 3 1 Gramm. Dies wurde in einem 2 x 2 factorial Design durchgeführt.

Resultate: Es wurden 6547 Probanden in der Vitamin D Gruppe und 6538 in der Placebogruppe untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 67 Jahre. Alle Probanden hatten normale Vitamin D Spiegel zu Beginn 76 (nmol/Liter).  In beiden Gruppen hatten zu Beginn 66% keinen Sturz im vergangenen Jahr, 21% einen Sturz und 13% 2 Stürze. Es bestanden keine Unterschiede in den Gruppen bezüglich Nebendiagnosen und weiteren Parametern. Es gab keinen Unterschied zwischen den 2 Gruppen bezüglich Häufigkeit von 2 Stürzen, Häufigkeit von Hospitalisationen und verletzungsbedingten Arztbesuchen. Es gab auch keinen Unterschied zwischen Personen die weniger als 50 nmol/L oder mehr als 50nmol/L zu Beginn aufwiesen.

Schlussfolgerung: Die tägliche Supplementation von Vitamin D3 2000/ IU konnte das Sturzrisiko bei relativ gesunden älteren Personen, die noch zu Hause lebten, nicht verringern. Hochdosiertes Vitamin D 3 sollte deshalb nicht zur Primärprävention bei diesen Personen eingesetzt werden. Es gilt die derzeitige Empfehlung von 800/IU für Erwachsene pro Tag. Allerdings gilt nach wie vor, dass ältere institutionalisierte Personen supplementiert werden sollten, da ein schwerer Vitamin D 3 Mangel das Sturzrisiko erhöhen kann.

  1. Le Boff MS et al J Clin Endocrinol Metab, Sept 2020, 105 (9): 2929-2938

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Hilft kognitive Verhaltenstherapie bei Arthroseschmerzen?

September 28, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Zur Schmerzbehandlung bei Arthroseschmerzen werden meist nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt. Diese haben in vielen Studien die grösste Wirksamkeit bezüglich Schmerz und Entzündung gezeigt. Sie weisen jedoch auch Nebenwirkungen vor allem im Magen-Darmbereich auf. Forscher in den USA stellten sich die Frage, ob eine kognitive Verhaltenstherapie bei Arthroseschmerzen auch eine günstige Wirkung zeigt.

Methode: 364 Patienten, die regelmässig nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) wegen Kniearthroseschmerzen einnahmen wurden für diese Studie angefragt. Die Studie verlief in 3 Phasen. In der ersten 2 wöchigen Phase wurden alle Patienten mit einem bekannten NSAID behandelt. In der 2. vierwöchigen Phase, die blind durchgeführt wurde, wurden die Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe erhielt weiterhin das wirksame NSAID, die 2. Gruppe erhielt ein unwirksames Placebo. In der dritten nicht verblindeten 10 wöchigen Phase , erhielt die NSAID Gruppe weiterhin das Schmerzmedikament und die Gruppe, die zuvor Placebo erhalten hatte, wurde neu mit kognitiver Verhaltenstherapie in wöchentlichen Sitzungen behandelt. Schmerzen und Funktionseinschränkungen wurden mit dem WOMAC Score gemessen.

Resultate: Nach der 2. geblindeten Phase, hatte die Gruppe, die das NDSAID erhielt, weniger Schmerzen als die Placebo-Gruppe. (-1.4 Punkte auf der WOMAC Skala). Nach der dritten Phase betrug der Unterschied zwischen der NSAID Gruppe und der Gruppe die kognitive Verhaltenstherapie erhalten hatte noch 0.8 Punkte zugunsten der NSAID Gruppe. Dieser Unterschied war jedoch weniger als der sogenannte «minimale klinisch relevante Unterschied». Die Wahrnehmung der Schmerzen und Funktionseinschränkung war jedoch nicht signifikant unterschiedlich (1).

Schlussfolgerung: Die Behandlung von Arthroseschmerzen ist wirksamer mit NSAID als mit kognitiver Verhaltenstherapie. Die kognitive Verhaltenstherapie kann möglicherweise dazu beitragen, den Konsum von NSAID bei Arthroseschmerzen zu reduzieren.

  1. JAMA Intern Med 2020 Jul 20: Fraenkel L et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs vs cognitive behavioral therapy for arthritis pain: a randomized withdrawal trial

Filed Under: Allgemein

Soll eine Discushernie mit Beinschmerzen operiert werden?

Juli 29, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Die Daten bezüglich optimalen Erfolg bei einer Discushernie mit Beinschmerzen (radikulärem Syndrom) sind kontrovers. Insbesondere liegen keine klaren Daten vor bei Patienten, die einen Beinschmerz erdulden, der länger als 4 Monate dauert.

Ziel: Ziel dieser Studie war es die Schmerzreduktion im Bein bei Patienten mit Discushernie nach 6 Monaten zu untersuchen.

Methode: An einem Studienzentrum in Kanada wurde diese Frage genauer untersucht.

Dabei wurden während einer 6 jährigen Periode (2010-2016) Patienten angefragt, an dieser Vergleichsstudie teilzunehmen. Die Patienten mussten eine MRI bestätigte Discushernie L4/5 oder L5/S1 aufweisen sowie einen radikulären Beinschmerz, der länger als 4 Monate dauerte. Der primäre Analyseparameter war die Intensität des Beinschmerzes nach 6 Monaten. Die Patienten wurden dann im Verhältnis 1:1 in eine nichtoperative Gruppe und in eine operative Gruppe eingeteilt. SF 36 und Oswestry Fragebogen und Schmerzmittelkonsum sowie Arbeitsunfähigkeit wurden erfasst.

Resultate: 790 Patienten konnten gescreent werden. Schliesslich wurden je 64 Patienten in die operative resp. nicht-operative Gruppe eingeteilt. Die Patienten, der operativen Gruppe wurden meistens innerhalb von 3 Wochen operiert. Bei der nicht-operativen Gruppe wechselten 34% (22) nach 11 Monaten in die operative Gruppe. Die nichtoperative Gruppe wurden physiotherapeutisch behandelt und konnte bis 3 Mal eine Injektionsbehandlung mit Steroiden erhalten. Zu Beginn war der durchschnittliche Beinschmerz in der operativen Gruppe 7.7 und in der nicht-operativen Gruppe 8 auf einer visuellen 10 er Skala. Als Sekundärer Outcomeparameter wurde der SF 36 und der Oswestery Fragebogen zur Lebensqualität und zur Behinderung erfasst. Nach 6 Monaten fiel der Beinschmerz auf 2.8 in der operativen Gruppe und auf 5.5 in der konservativen Gruppe. Die sekundären Outcomeparameter wiesen eine ähnliche Tendenz auf. Die Gruppe der operativ behandelten Patienten wies höhere relevante unerwünschte Nebenwirkungen auf (1).

Schlussfolgerung: Nach 6 Monaten wies die operative Gruppe bei einer Discushernie der unteren Bandscheiben mit Schmerzen, die länger als 4 Monate dauerten, eine stärkere Schmerzreduktion auf. Leider sind die Daten des 12 Monateverlaufs in dieser Studie nicht dokumentiert. Zudem ist das konservative Behandlungsschema als Standard nicht klar dargestellt.(z.B. Extensionsbehandlung) Patienten, die sich einer Operation unterziehen, werden wahrscheinlich schneller schmerzfrei sein. Allerdings gehen Sie auch ein grösseres Risiko bezüglich unerwünschten Nebenwirkungen ein. Diese Information ist für jeden Patienten relevant und erfordert eine sorgfältige Aufklärung.

  1. Bailey C. et al. N Engl J Med 382; 12, March 19 2020: 1093 -1102

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Nützt Physiotherapie bei Kniearthrose?

Juli 6, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 38

Hintergrund: Der Stellenwert einer Physiotherapie im Vergleich zu einer Injektionsbehandlung mit Kortison bei Kniearthrosen ist nicht klar. Amerikanische Forscher von 2 Armeespitäler wollten diese Frage in einer einjährigen Studie bei Patienten mit Kniearthrosen klären.

Methode: Patienten mit Kniearthrose an einem oder beiden Knien wurden in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 entweder in die Injektions-Gruppe oder in die Physiotherapie-Gruppe eingeschlossen. Als Outcome Parameter wurde über ein Jahr der sogenannte WOMAC Index gemessen. Dieser Index misst Schmerzen, Steifigkeit und Schwierigkeiten im Alltag mit 24 Fragen. Als weiterer Outcomeparameter wurde der Timed up and go Test und der Alternate Step Test gemessen.

Resultate: 156 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 56 Jahren konnten eingeschlossen werden. Die Patientencharakteristika beider Gruppen waren vergleichbar. Zu Beginn der Studie war der WOMAC Score 108 +/- 47 in der Kortison Injektions-Gruppe und 107 +/- 42 in der Physiotherapie Gruppe. Während der Studie erhielten die Patienten in der Injektions Gruppe durchschnittlich 2.6 Injektionen. Die Patienten in der Physiotherapie Gruppe wurden im Durchschnitt 12 Mal behandelt. Die Behandlungen bestanden aus passiven und aktiven Massnahmen mit Instruktion zur Selbstbehandlung. 18% der Injektionsgruppe erhielten Physiotherapie und und 9 % der Physiotherapie Gruppe erhielten eine Injektion. Nach einem Jahr war der Durchschnittswert in der Injektionsgruppe 55 und in der Physiotherapie Gruppe 37. (Gruppendifferenz 18.8 Punkte und 95% Konfidenzintervall 5-32). Diese Resultate begünstigen die Physiotherapie Gruppe. Die sekundären Outcomeparameter zeigten eine ähnliche Tendenz zu Gunsten der Physiotherapie  (1).

Schlussfolgerung: Nicht-operative Massnahmen wie eine gezielte Physiotherapie verbunden mit einer Instruktions- und Heimtherapie können bei Kniearthrose eine Verbesserung des Beschwerdebildes erbringen. Gezielte Injektionen mit Kortison werden meistens bei sogenannten aktivierten Kniearthrosen eingesetzt und ergänzen die physiotherapeutische Behandlung.

1)Deyle GD et al Physical therapy vs glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee.

N Engl J Med 2020 Apr 9;382: 1420

Filed Under: Kniearthrose

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Prof. Dr. med. Theiler, ehemaliger Chefarzt der Rheumakliniken im Kantonsspital Aarau und Stadtspital Triemli, Zürich. Read More…

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