Uncategorized

Newsletter 65

Hintergrund: Das optimale Gehrtraining-Rehabilitationsprogramm für Schlaganfallpatienten ist unklar. Insbesondere unklar ist die Mindestdauer und die Intensität des Gehtrainings. Diese Frage wollten amerikanische Forscher mit 2 unterschiedlichen Rehabilitationsprogrammen klären.

Ziel: Das Ziel war ein moderates Gehtrainingsprogramm gegenüber einem intensiven Trainingsprogramm zu vergleichen und die minimale Rehabilitationsperiode festzulegen. Dabei sollten Patienten, die an einem chronischem Schlaganfall mit Gehbehinderung litten, verglichen werden.

Methode: Zwischen Januar 2019 und April 2022 wurden in eine multicenter Studie Patienten mit andauernder Gehbehinderung 6 Monate nach Schlaganfall im Alter von 40 – 80 Jahren eingeschlossen.

Interventionen: Die Teilnehmer wurden randomisiert in 2 Gruppen (1:1) Gruppe A absolvierte ein High Intensity Training (HIT) und Gruppe B ein moderates aerobic Training (MAT). Beide Gruppen trainierten 3 x pro Woche während 45 Minuten für total 12 Wochen. Im HIT Protokoll wurden im schnellen Gehtraining intensive 30-60 sekundige Episoden, mit nachfolgenden 30-60 sekundigen Pausen eingelegt. Die Herzfrequenz durfte dabei nicht mehr als 60% der Herzfrequenzreserve ansteigen. Im MAT Protokoll wurde dabei ein zügiges Gehen mit einer Frequenz von 40 – 60% der mittleren aeroben Intensität angestrebt.

Resultate: 55 Teilnehmer mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren (36 Männer und 19 Frauen) haben teilgenommen. 27 Teilnehmer wurden in die HIT Gruppe und 28 in die MAT Gruppe eingeteilt. Das zeitliche Intervall seit dem Schlaganfall betrug im Schnitt 2.5 Jahre. Die Gehdistanz bei Studienbeginn im 6 Minuten Gehtest betrug im Schnitt 239 Meter. Die Teilnehmer nahmen an 84.6% Trainingsvisiten und 89.5% Testvisiten teil. Es wurden keine schweren Zwischenfälle in beiden Gruppen während den Trainingsperioden festgestellt.

Nach 4 Wochen hatten beide Gruppen ähnliche Resultatveränderungen im 6 Minuten Gehtest. HIT 27Meter, MAT 12 Meter. Nach 8 Wochen ( 58m vs 29m) und 12 Wochen ( 71 m vs 27 m) erreichte die HIT Gruppe grössere Unterschiede als die MAT Gruppe. Die HIT Gruppe zeigte zudem weitere Verbesserungen in sekundären Outcomeparametern wie der ausgeprägten Müdigkeit (1).

Schlussfolgerung: Ein HIT Gehtraining ist einem moderaten Gehtraining in der Rehabilitation von chronischen Schlaganfallpatienten überlegen. Allerdings benötigt die minimale Trainingsperiode mindestens 12 Wochen. Dies zeigt, dass auch 2 Jahre nach einem Schlaganfall eine intensive Rehabilitation bei mobilitätseingeschränkten Patienten messbare Resultate dokumentieren kann und deshalb sinnvoll ist.

1. Boyne P et al. Optimal Intensity and Duration of Walking Rehabilitation in Patients With Chronic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2023 Feb

Newsletter 64

Hintergrund: Physisches Training wie Krafttraining zur Rumpfstabilisation verbunden mit Gleichgewichtstraining wie Tai Chi haben einen nachgewiesenen Nutzen um Stürze zu vermeiden und das Gleichgewicht zu verbessern. Der Nutzen einer kombinierten Exergame Therapie zur Verbesserung der körperlichen und kognitiven Funktionen und zur Motivationssteigerung ist jedoch noch nicht völlig klar. 

Bei der Exergame Therapie werden spielerische Elemente meist in digitaler Form zur Motivationssteigerung und zur Therapiekontrolle eingesetzt. Deshalb hat eine Forschergruppe den Nutzen der physischen Therapie sowie den Effekt der physischen Therapie verbunden mit einer Exergame Therapie zur Sturzprävention und zur Gleichgewichtsverbesserung untersucht. Dabei wurden die bis heute vorliegenden Studien in einer Metanalyse verglichen.

Methode: Alle relevanten Studien wurden in den Datenbanken Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Library und Medline gesucht. Sie wurden nach den PICOS Kriterien von 2 unabhängigen Forschern bezüglich Relevanz untersucht.

Resultate: 20 Studien mit 845 Probanden konnten analysiert werden. Dabei zeigte sich beim Vergleich der physischen Therapie mit der physischen Therapie in Kombination mit der Exergame, dass die kombinierte Exergame Therapie bezüglich statischen und dynamischem Gleichgewicht überlegen war. Die Exergame Therapie, die mindestens 90-120 Min. pro Woche dauerte und über 8 Wochen durchgeführt wurde, konnte die Sturzhäufigkeit deutlich reduzieren. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass eine Exergame Therapie, bei der verschiedene Aufgaben durchgeführt werden mussten und der Schwierigkeitsgrad zunehmend erhöht wurde, die Gleichgewichtskontrolle und die Sturzhäufigkeit reduzieren konnte (1).

Schlussfolgerung: Die Exergame Therapie, speziell die Kombination von Exergame Therapie mit physischer Therapie wie Krafttraining und Gleichgewichtstraining ist eine vielversprechende Therapie um die Gleichgewichtskontrolle zu verbessern und die Sturzhäufigkeit bei älteren Personen zu reduzieren. Allerdings wurden bisher die meisten Studien mit einem ungenügendem Design, zu wenig Probanden und einer zu kurzer Studiendauer durchgeführt, sodass noch keine abschliessende Beurteilung durchgeführt werden kann. Es ist deshalb dringend notwendig noch aussagekräftigere und wissenschaftlich solidere Studien durchzuführen, die den Wert dieser neuen Therapieform belegen können. Wie so oft wollen Hersteller möglichst schnell ihre neuen Softwareprodukte an den Mann oder an die Frau bringen.

1)  Chen Y et al.J Neuroeng Rehabil 2021 Nov 24; 18 (1): 164

Newsletter 63

Hintergrund: Bis heute war bekannt, dass die radiologisch nachgewiesenen degenerativen Veränderungen der lumbalen Wirbelsäule keinen direkten Zusammenhang mit den Kreuzschmerzen und der Funktion haben. Der Zusammenhang zur Verfettung der lumbalen Muskulatur wurde jedoch noch nicht genau untersucht.

Methode: In der Zürcher Spinalkanalstenosestudie (2010-2015) wurde der Effekt und der Zusammenhang bei Patienten mit Spinalkanaleinengung untersucht, wobei die Effekte bei einer Gruppe, die operative behandelt wurde, zu einer Gruppe ohne Operation über 3 Jahre untersucht wurde. Dabei wurde auch das Ausmass der degenerativen Veränderungen der lumbalen Wirbelsäule und die Verfettung der Muskulatur neben den knöchernen Strukturen untersucht. Die Symptome und die Lebensqualität wurden über 2-3 Jahre mit dem Euroquol 3 D gemessen.

Resultate: Die nicht-operativ behandelte Gruppe bestand aus 116 Patienten (Durchschnittsalter 74.8 +/- 8.5 Jahre) und die operativ behandelte Gruppe bestand aus 300 Patienten (Durchschnittsalter 7.,3 +/- 8.2 Jahre). Der Verfettungsgrad der paraspinalen Muskulatur auf der Höhe des dritten Lendenwirbels zwischen den 2 Gruppen war unterschiedlich ( 54.3% vs 32.0 %). Der Degenerations-Score (Abnützung der Gelenke und Bandscheiben) war jedoch nicht wesentlich unterschiedlich (9.5 +/-2.0 vs 9.3 +/-2.0). Die Verfettung der Muskulatur hatte einen Zusammenhang zwischen der Funktion und einer verringerten Lebensqualität, allerdings bestand kein klarer Zusammenhang zu den von den Patienten angegebenen Schmerzen. Der totale Abnützungs-Score der lumbalen Wirbelsäule hatte im Verlauf keinen Zusammenhang zu den angegebenen Schmerzen, der Funktion oder der Lebensqualität (1).

Schlussfolgerung: Die Verfettung der paraspinalen Muskulatur bei engem Spinalkanal, die in einer MRI Untersuchung gemessen werden kann, hat einen Zusammenhang zum Grad der Behinderung, resp. Aktivitätseinschränkung und zur Lebensqualität. Allerdings lässt sich kein Zusammenhang zwischen dem Ausmass der degenerativen Veränderungen der knöchernen Strukturen und den lumbalen Bandscheiben nachweisen. Das Ausmass der Muskelverfettung sollte deshalb in Zukunft bei der MRI Diagnostik des engen Spinalkanals vermehrt berücksichtigt werden.

1. Getzmann JL et al. Spine 2023 Jan 15; 48(2): 97 – 106

Newsletter 62

Hintergrund: Die Zusammenhänge zwischen körperlicher Aktivität (kardiovaskuläres Training und Muskel-Training) und der Sterblichkeit bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, bleiben unklar. Insbesondere ist die Wertigkeit der Empfehlungen zur körperlichen Aktivität unklar. So wird gemäss Leitlinien eine mässige körperliche Aktivität von 150 Minuten pro Woche empfohlen oder ein intensives Training von 75 Minuten. Zudem ist ein Kraft- und Gleichgewichtstraining von 2-3 Sitzungen pro Woche von 30 Minuten sinnvoll.

Ziel: In dieser amerikanischen Studie sollte der Einfluss dieser Empfehlungen auf die Sterblichkeit untersucht werden.

Methode: Dazu wurden die Daten von 131480 nicht institutionalisierten Personen (in den USA) verglichen, die zwischen 1998 und 2018 and den jährlichen Gesundheitsbefragungen teilgenommen hatten. Dabei wurden die Daten zur Freizeitaktivität und Trainingsintensität erfasst und kategorisiert. Die Daten wurden bezüglich Alter, Geschlecht und den häufigsten Begleiterkrankungen adjustiert. Die Interviewdaten wurden mit dem nationalen Todesfallregister abgeglichen. Personen, die 2 Jahre nach dem Interview verstorben waren und Personen mit unvollständigen Datensätzen wurden von der Analyse ausgeschlossen.

Resultate:

 Diese Daten zeigen eine reduzierte Sterblichkeit bei Personen, die Fitnesstraining durchführten. Der Effekt war vorhanden beim Muskeltraining und stärker bei aeroben (kardiovaskulären) Training. Am stärksten ausgeprägt war der Effekt beim kombinierten Training.

Schlussfolgerung: Diese Daten belegen, dass die derzeitigen Empfehlungen zur körperlichen Aktivität und zum Muskeltraining zur Reduktion der Sterblichkeit, resp. zur Langlebigkeit im Alter beitragen können. Hingegen sollte bei solchen Observationsstudien beachtet werden, dass Faktoren die nicht gemessen wurden auch zu diesen Resultaten beitragen können (1).

1. Webber J et al.  Association and Muscle Strengthening and Aerobic Physical Activity With Mortality in US Adults Aged 65 Years or older. JAMA Network open 2022;5(10)

Newsletter 61

Hintergrund: Wirbelbrüche sind die häufigsten osteoporotischen Brüche bei älteren Patienten. Die Häufigkeit der Brüche steigt im Alter von 65 Jahren steil an – bei den Frauen stärker als bei den Männern. Das Standardvorgehen zur korrekten Behandlung ist bis heute nicht definiert und die frühe Behandlung durch invasive orthopädische Eingriffe mit Zementinjektionen ist umstritten. Trotzdem steigt die Anzahl dieser Eingriffe seit 10 Jahren kontinuierlich an. Es wird vermutet, dass die Medtech-Industrie hier wesentlich dazu beiträgt.

Ziel: Japanische Forscher wollten die Frage klären, ob kurz nach dem Auftreten einer Wirbelfraktur ein konservatives Vorgehen mit 2 Wochen Bettruhe sinnvoll ist und weniger Patienten unnötig operiert werden müssen.

Methode: In einer prospektiven randomisierten Studie wurden Patienten (Durchschnittsalter 80 Jahre) mit einer frischen Wirbelfraktur mit 2 unterschiedlichen Behandlungsschemen behandelt. Während in einem Spital die Patienten (n=108) in den ersten 2 Wochen mobilisiert wurden, mussten im 2. Spital die Patienten (n=116) 2 Wochen Bettruhe einhalten. Die Patienten wurden zudem in unterschiedliche prognostische Gruppen eingeteilt bezüglich Frakturheilung, Kyphosierung (Bildung eines Buckels) und Alltagsverrichtungen. Dabei wurden standardisierte Röntgenbilder, CT- und MRI Bilder angefertigt.  Der Hauptendpunkt der Studie war die Anzahl der Patienten, die operiert werden mussten. Die Patienten wurden 6 Monate nachkontrolliert. Alle Patienten hatten physiotherapeutische Behandlungen mit rumpfstabilisierenden Uebungen, resp. Instruktionen.

Resultate: 45 Patienten in der Bettruhe Gruppe und 39 in der mobilen Gruppe hatten ungünstige radiologische Befunde. Die Gruppe der Patienten in der Bettruhe Gruppe , die operiert  werden mussten, war deutliche kleiner als in der mobilen Gruppe (3 vs 8, p= 0.02). Die ADL Aktivitäten waren jedoch nach 6 Monaten nicht unterschiedlich. Die Wirbelkollapsprogression war 6.4% in der Bettruhe Gruppe versus 20.9 % in der mobilen Gruppe. (p< 0.001) und die Kyphoseprogression war 2.4% in der Bettruhe Gruppe und 8.8% in der mobilen Gruppe (p< 0.001). (1)

Schlussfolgerung: Patienten mit einer frischen Wirbelfraktur sollten trotz ungünstigen radiologischen Befunden am Anfang der Behandlung mit 2 Wochen Bettruhe behandelt werden. Dies verringert die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung und wirkt sich zugleich günstig auf die knöchernen Veränderungen der Wirbelfraktur (Kyphosierung) aus.

Natürlich müssen die Patienten neben der medikamentösen Osteoporosebehandlung zur Schmerzbehandlung adäquat in absteigender Dosierung behandelt werden (in der Regel mit Opiaten). Die normale konservative Behandlung dauert meistens 6-8 Wochen. Nach 2 Wochen können die Patienten mobilisiert werden falls nötig mit einer stützenden Miedertherapie.

1. Funayama T. J Bone Joint Surg Am 2022; 104: 1785-95