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Wie sollen Patienten nach einem Schlaganfall rehabilitiert werden?

Hintergrund: Das genaue Rehabilitationsprotokoll nach einem Schlaganfall ist nicht eindeutig klar. Obwohl gewisse Leitlinien eine aerobes Konditionstraining zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten empfehlen, gibt es dazu keine eindeutigen Studienerkenntnisse.

Ziel: Das Ziel dieser Studie war es die Wirkung eines standardisierten aeroben Gehtrainings auf dem Laufband im Vergleich zu einer Entspannungstherapie in der Rehabilitation bei Patienten zu testen, die einen Schlaganfall erlitten hatten.

Methode: An 7 deutschen Rehabilitationskliniken wurden die Patienten für diese Studie eingeschlossen (2013 bis 2017). Es wurden Patienten (Durchschnittsalter 69) in der subakuten Phase mit einem Score von 8 (0-42) eingeschlossen. Sie hatten zwischen 5 und 45 Tagen vorher einen Schlaganfall mit neurologischen Ausfallsyndrom erlitten. In die Therapiegruppe mit aeroben Fitnesstraining auf dem Laufband konnten 105 Patienten und in die Kontrollgruppe mit Entspannungstherapie konnten 95 Patienten eingeschlossen werden. Die Therapieeinheiten dauerten 25 Minuten 5 x pro Woche während 4 Wochen. Diese Therapieeinheiten fanden zusätzlich zur Standardtherapie statt. Der Effekt wurde nach 4 Wochen, nach 3 und 6 Monaten gemessen. Dabei wurde die maximale Gehgeschwindigkeit im 10 Meter Test und der 6 Minuten Gehtest gemessen. Zudem wurde der Barthel Score erfasst, bei dem die Aktivitätseinschränkung bei 10 wichtigen Verrichtungen des Alltags erfasst werden. Alle unerwünschten Nebenwirkungen wurden während der ganzen Studienzeit erfasst. Die Kontrolltherapeuten waren geblindet.

Resultate:  Die Veränderung der maximale Gehgeschwindigkeit verbesserte sich auf 0.4 m/ sec in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 0.3 m/sec in der Entspannungsgruppe. Die Veränderung im Barthelscore betrug 30 Punkte in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 30 Punkten in der Entspannungsgruppe. (keine signifikanten Unterschiede)

Im 6 Minuten Gehtest ergab sich ein leichter Vorteil zugunsten der aeroben Therapiegruppe von 27 Meter. Es ereigneten sich mehr unerwünschte Ereignisse in der aeroben Therapiegruppe Rehospitalisationen im Vergleich zur Entspannungsgruppe ( 8 versus 3) zudem ereigneten sich in der aeroben Therapiegruppe mehr Stürze (1).

Diskussion: Obwohl diese wichtige Studie zur Rehabilitationstherapie in der Subakutphase neue Erkenntnisse bringt, bleiben offene Fragen. Erstens ist nicht klar wie sich das Zeitfenster nach dem Schlaganfall auf die spontane neurologische Erholungsphase auswirkt. Die Ergebnisse betreffen mittel- bis stark betroffene Schlaganfallpatienten und nicht chronische Patienten. Zudem ist nicht klar, ob die Therapiephase von 4 Wochen genügend ist und es gibt kein Vergleich zu einer Standardtherapie ohne aerobe kardiovaskuläre Belastung.

Schlussfolgerung: Der Einsatz der aeroben Trainingstherapie auf dem Laufband sollte vom Behandlungsteam sorgfältig gestellt werden und beim Einsatz dieser Therapie sollte der Sturzprävention grosse Beachtung geschenkt werden.

 

• Nave AH et al. Physical Fitness Training in Patients with subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicenter, randomised controlled, endpoint blinded trial. BMJ 2019; 366:1501

 

Hintergrund: Es besteht Unsicherheit, ob die Supplementation mit Vitamin D die Häufigkeit von Herzkreislauferkrankungen reduzieren kann.  Zudem empfehlen Kardiologen immer häufiger die Einnahme von Vitamin D und messen bei ihren Patienten die Vitamin D Spiegel.

Studie und Resultate: Forscher haben eine Metanalyse durchgeführt und untersuchten kontrollierte und randomisierte Studien, in denen die Wirksamkeit einer Vitamin D Supplementation zur Prävention von Herzkreislauferkrankungen analysiert wurde. Die Forscher konnten 21 Studien analysieren in denen 83291 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren untersucht wurden. Dabei wurden verschiedene Vitamin D Supplemente wie Cholecalciferol D3 und Ergocalciferol D2 eingesetzt. Allerdings war das kardiovaskuläres Risiko nur in 4 Studien der Hauptendpunkt. Die Dauer der Studien betrugen zwischen 1 Jahr und 12 Jahren.  Die Vitamin D Supplementation hatte keinen nachweisbaren Zusammenhang zum Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen. Ebenso gab es keinen Zusammenhang zum Auftreten von Herzinfarkten, Schlaganfällen und zur Sterblichkeit in den Studien (1).

Schlussfolgerung: Die Vitamin D Supplementation ist wichtig in der Behandlung der Knochengesundheit. Allerdings sind weitere positive Effekte in der Prävention umstritten. Neuere Daten zeigen, dass Vitamin D bei der Reduktion von Krebserkrankungen eine positive Rolle spielen könnte (2).

 

• Barbarawi M et al. Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83000 individuals in 21 randomized clinical trials: A Metanalysis JAMA Cardiol 2019 Aug; 4:765
• N Engl J Med 2019;380:33

 

Hintergrund: Bei starken Rückenschmerzen (Hexenschuss) werden die Schmerzmedikamente, meistens Antirheumatika, kombiniert mit sogenannten Muskelrelaxierenden (entspannenden) Medikamenten. Ob dieses Vorgehen sinnvoll ist, bleibt jedoch unklar.

Ziel: Das Ziel dieser Studie, die an 2 Notfallstationen in New York durchgeführt wurde, war es diese Fragestellung zu erhellen.

Methode: Dabei wurde bei 320 Patienten, die wegen akuten Rückenschmerzen die Notfallstation aufsuchten, neben der Standardschmerztherapie mit einem Antirheumatikum (Ibu 3x 600mg) gegen drei verschiedene muskelentspannende Medikamente und ein Scheinmedikament (Placebo)  getestet. Auf einer validierten Schmerz- und Behinderungs-Skala betrug der Score zu Beginn der Studie 19 von 24 Punkten.

Resultate: Nach einer Woche gab es weder bei den Schmerzen noch bei dem funktionellen Score (Behinderung) einen Unterschied zwischen den verschiedenen Gruppen. Die durchschnittliche Verbesserung auf der Skala betrug – 11 Punkte. Auch die Zeitdauer bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz war nicht unterschiedlich (1).

Schlussfolgerung: Bei akuten Rückenschmerzen ist es nicht sinnvoll , das Schmerzmedikament, mit einem muskelentspannenden Medikament zu kombinieren. Allerdings können neben einer Manualtherapie physikalische Massnahmen wie Kälte oder lauwarme Wickel versucht werden.

 

• Ann Emerg Med 2019 April 5. (e-pub)2019.02.017

Hintergrund: Der Nutzen von Aspirin zur Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen (CV) bei Patienten mit Diabetes ist nicht klar. Der Diabetes an sich erhöht das Risiko eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden und die Aspirintherapie könnte dieses Risiko möglicherweise senken.

Methode: In einer grossen Studie (ASCEND Studie) wurden 15480 Patienten mit Diabetes aber ohne bekanntes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung mit 100mg Aspirin gegen Placebo verglichen. Die Endpunkte der Studie waren kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Herztod, Schlaganfall und grosse Blutungsereignisse. Die Nachbeobachtunszeit dauerte 7.4 Jahre.

Resultate: Die Häufigkeit von schweren vaskulären Ereignissen war signifikant tiefer in der Aspirin Gruppe als in der vergleichenden Placebo Gruppe. (8.5% vs. 9.6%). Jedoch war die Häufigkeit von schweren Blutungsereignissen signifikant höher in der Aspiringruppe (4.1% vs. 3.2%). Die meisten schweren Blutungen waren Magen-Darmblutungen. Aspirin wies kein spezieller Nutzen für Gefässerkrankungen aus und es gab keinen Zusammenhang zu Krebserkrankungen.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt den Nutzen und die Schädlichkeit von Aspirin zur Primärprävention von Patienten mit Diabetes. Bei 100 Diabetes Patienten, die mit Aspirin behandelt werden, kann zwar ein kardiovaskuläres Ereignis verhindert werden,- jedoch ereignet sich eine schwere Blutung. Es stellt sich deshalb die Frage, ob mit dem Patienten zusammen bei Therapiebeginn eine Risikoabschätzung vorgenommen werden sollte.

1. The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med 2018, Aug 26;(e-pub)