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Newsletter 43

Hintergrund: In früheren klinischen Studien wurde der Xanthinoxidase-Hemmer Febu, der in der Gichttherapie eingesetzt wird, als 2. Wahl betrachtet. Dies aufgrund von Hinweisen auf vermehrte kardiovaskuläre Nebenwirkungen und dem höheren Preis im Vergleich zur Standardtherapie mit Allo.

Methode: In einer neuen postmarketing Sicherheitsstudie, die von der europäischen Zulassungsbehörde verlangt wurde, konnten nun neue Daten das Sicherheitsprofil bezüglich kardiovaskulären Nebenwirkungen von Febu präzisieren. Dabei wurden über 6000 Patienten mit einer therapiebedürftigen Gicht in einer non-inferiority Studie (FAST) über 4 Jahre beobachtet. Patienten mit einem grösseren kardiovaskulären Event in den letzten 6 Monaten wurden ausgeschlossen.

 Das  Durchschnittsalter war 71 Jahre. Die eine Gruppe erhielt weiterhin Allo (100-900mg) und die Vergleichsgruppe wechselte zu Febu (80-120mg). Nach eine Beobachtungsphase von 4 Jahren zeigten sich folgende Resultate.

Resultate: Die Febu-Gruppe hatte tiefere Häufigkeiten von grösseren kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zur Allo-Gruppe (5.6% versus 7.9%) und kardiovaskulär related Tod (2% versus 2.7%) und gesamt Mortalität 7.2% versus 8.6%).

Schlussfolgerung: Verglichen mit einer früheren Studie (CARE) ware das kardiovaskuläre Risiko  bei der Behandlung von Gichtpatienten mit Febu tiefer als mit Allo. Ob die Daten auch auf Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko übertragen werden können ist unklar. Zur Zeit läuft in England eine Studie bei der Allo gegen usual care (Placebo) bei Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung verglichen wird (all-Heart) (1)

1. Mackenzie IS et al Long-term cardiovascular safety of feb compared with allo in patients with gout. Lancet 2020 Nov 28. Vol  396:1745-1757

Newsletter 42

Hintergrund: Es gibt verschiedene Therapieansätze bei einem steifen Schultergelenk (frozen shoulder). Einige Aerzte verordnen nur eine langanhaltende Physiotherapie zur Mobilisierung (meistens über ein Jahr) wobei häufig noch eine Gelenksinfiltration mit Steroiden durchgeführt wird. Andere empfehlen eine aktive Mobilisierung unter Narkose oder ein chirurgisches Vorgehen mit intra-artikulärer Lösung der Gelenkskapselverklebungen. Das optimale Vorgehen bei dieser Erkrankung ist unklar.

Methode: In einer britischen Studie wurden die 3 Therapieoptionen bei 500 Patienten mit einseitiger Schulterversteifung verglichen. Gruppe A: Manipulation unter Narkose, Gruppe B: chirurgische arthroskopische Kapsellösung gefolgt von 12 Sitzungen Physiotherapie und Gruppe C:  nur Physiotherapie, wobei die Patienten vor Beginn der Therapie eine Steroid-Injektion in das Schultergelenk erhielten.

Resultate: 80% der Patienten verblieben in der Gruppe, in die Sie zugeteilt wurden.

Eine Skala von 48 Punkten (maximum) bezüglich Schmerz und Funktion verbesserte sich in der Gruppe Narkosemanipulation von 20 zu 38, in der arthroskopisch chirurgischen Gruppe von 20 zu 40 und in der reinen Physiotherapiegruppe von 20 zu 37 Punkten. Der Outcome wurde nach 12 Monaten gemessen. Obwohl das Resultat statistisch besser war für die arthroskopisch-chirurgische Gruppe als für die Narkosemobilisation und Physiotherapiegruppe, wurde es als klinisch nicht relevant angesehen. Zudem gab es einen gewichtigen Unterschied bezüglich schweren Nebenwirkungen.

8 Fälle traten in der arthroskopisch-chirurgischen Gruppe und 2 in der Narkosemobilisationsgruppe auf. In der Physiotherapiegruppe hingegen trat kein Fall einer schweren Nebenwirkung auf.

Schlussfolgerung: In der grössten Studie bei versteifter Schulter, bei der die 3 häufigsten Therapieoptionen verglichen wurden, zeigte sich dass die alleinige Physiotherapie mit einer intra-artikulären Injektion eine sichere Behandlungsmethode im Vergleich zur chirurgisch-arthroskopischen oder Narkosemobilisation darstellt. Die Patienten sollten bei der Entscheidungsfindung über dieses Risikoprofil aufgeklärt werden (1).

1. Rangan A. et al. Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care. A multicenter, pragmatic, tree-arm, superiority randomized clinical trial

Lancet 2020 Oct 3; 396:977

Newsletter 41:

Einführung: Es gibt kontroverse Daten, ob eine hochdosierte Vitamin D Supplementation zur Prävention von Stürzen bei älteren gesunden Personen, die zu Hause leben, hilfreich sein kann.

Ziel: In dieser amerikanischen Studie sollte diese Frage geklärt werden

Methode: In der sogenannten Vital Studie wurde der Effekt von Vitamin D und Omega 3 in einer doppel blinden, randomisierten kontrollierten Studie über 5 Jahre untersucht. In einer Substudie bei 13085 Probanden wurde der Effekt auf Stürze, die zu einer Hospitalisation oder zu einer Arztvisite führten untersucht. Die Intervention bestand durch die tägliche Gabe eines Placebos, Vitamin D 2000IU oder Omega 3 1 Gramm. Dies wurde in einem 2 x 2 factorial Design durchgeführt.

Resultate: Es wurden 6547 Probanden in der Vitamin D Gruppe und 6538 in der Placebogruppe untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 67 Jahre. Alle Probanden hatten normale Vitamin D Spiegel zu Beginn 76 (nmol/Liter).  In beiden Gruppen hatten zu Beginn 66% keinen Sturz im vergangenen Jahr, 21% einen Sturz und 13% 2 Stürze. Es bestanden keine Unterschiede in den Gruppen bezüglich Nebendiagnosen und weiteren Parametern. Es gab keinen Unterschied zwischen den 2 Gruppen bezüglich Häufigkeit von 2 Stürzen, Häufigkeit von Hospitalisationen und verletzungsbedingten Arztbesuchen. Es gab auch keinen Unterschied zwischen Personen die weniger als 50 nmol/L oder mehr als 50nmol/L zu Beginn aufwiesen.

Schlussfolgerung: Die tägliche Supplementation von Vitamin D3 2000/ IU konnte das Sturzrisiko bei relativ gesunden älteren Personen, die noch zu Hause lebten, nicht verringern. Hochdosiertes Vitamin D 3 sollte deshalb nicht zur Primärprävention bei diesen Personen eingesetzt werden. Es gilt die derzeitige Empfehlung von 800/IU für Erwachsene pro Tag. Allerdings gilt nach wie vor, dass ältere institutionalisierte Personen supplementiert werden sollten, da ein schwerer Vitamin D 3 Mangel das Sturzrisiko erhöhen kann.

1. Le Boff MS et al J Clin Endocrinol Metab, Sept 2020, 105 (9): 2929-2938

Hintergrund: Die Daten bezüglich optimalen Erfolg bei einer Discushernie mit Beinschmerzen (radikulärem Syndrom) sind kontrovers. Insbesondere liegen keine klaren Daten vor bei Patienten, die einen Beinschmerz erdulden, der länger als 4 Monate dauert.

Ziel: Ziel dieser Studie war es die Schmerzreduktion im Bein bei Patienten mit Discushernie nach 6 Monaten zu untersuchen.

Methode: An einem Studienzentrum in Kanada wurde diese Frage genauer untersucht.

Dabei wurden während einer 6 jährigen Periode (2010-2016) Patienten angefragt, an dieser Vergleichsstudie teilzunehmen. Die Patienten mussten eine MRI bestätigte Discushernie L4/5 oder L5/S1 aufweisen sowie einen radikulären Beinschmerz, der länger als 4 Monate dauerte. Der primäre Analyseparameter war die Intensität des Beinschmerzes nach 6 Monaten. Die Patienten wurden dann im Verhältnis 1:1 in eine nichtoperative Gruppe und in eine operative Gruppe eingeteilt. SF 36 und Oswestry Fragebogen und Schmerzmittelkonsum sowie Arbeitsunfähigkeit wurden erfasst.

Resultate: 790 Patienten konnten gescreent werden. Schliesslich wurden je 64 Patienten in die operative resp. nicht-operative Gruppe eingeteilt. Die Patienten, der operativen Gruppe wurden meistens innerhalb von 3 Wochen operiert. Bei der nicht-operativen Gruppe wechselten 34% (22) nach 11 Monaten in die operative Gruppe. Die nichtoperative Gruppe wurden physiotherapeutisch behandelt und konnte bis 3 Mal eine Injektionsbehandlung mit Steroiden erhalten. Zu Beginn war der durchschnittliche Beinschmerz in der operativen Gruppe 7.7 und in der nicht-operativen Gruppe 8 auf einer visuellen 10 er Skala. Als Sekundärer Outcomeparameter wurde der SF 36 und der Oswestery Fragebogen zur Lebensqualität und zur Behinderung erfasst. Nach 6 Monaten fiel der Beinschmerz auf 2.8 in der operativen Gruppe und auf 5.5 in der konservativen Gruppe. Die sekundären Outcomeparameter wiesen eine ähnliche Tendenz auf. Die Gruppe der operativ behandelten Patienten wies höhere relevante unerwünschte Nebenwirkungen auf (1).

Schlussfolgerung: Nach 6 Monaten wies die operative Gruppe bei einer Discushernie der unteren Bandscheiben mit Schmerzen, die länger als 4 Monate dauerten, eine stärkere Schmerzreduktion auf. Leider sind die Daten des 12 Monateverlaufs in dieser Studie nicht dokumentiert. Zudem ist das konservative Behandlungsschema als Standard nicht klar dargestellt.(z.B. Extensionsbehandlung) Patienten, die sich einer Operation unterziehen, werden wahrscheinlich schneller schmerzfrei sein. Allerdings gehen Sie auch ein grösseres Risiko bezüglich unerwünschten Nebenwirkungen ein. Diese Information ist für jeden Patienten relevant und erfordert eine sorgfältige Aufklärung.

1. Bailey C. et al. N Engl J Med 382; 12, March 19 2020: 1093 -1102