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Sollen Meniskusrisse operiert werden?

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Newsletter 36

Hintergrund: Es gibt widersprüchliche Resultate, ob Meniskusrisse bei Kniearthrosen operiert werden sollen oder nicht.

Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse bezüglich Schmerz und Funktion nach 2 und 5 Jahren zu vergleichen.

Methode: In einer amerikanischen Studie ( METEOR) wurden 351 Patienten mit Kniearthrosen und Meniskusrissen untersucht. (Durchschnittsalter 58 Jahre) Während die eine Grupp konservativ mit Physiotherapie über 12 Wochen behandelt wurde (vorwiegend Kräftigungsübungen) wurde die 2 Gruppe operativ behandelt. Alle Probanden wurden anfänglich 3 monatlich und ab 2 Jahren 6 monatlich mit dem KOOS Fragebogen und dem WOMAC Fragebogen befragt.

Resultate: Der Verlauf von Schmerzen und Funktionseinschränkung verlief in beiden Gruppen gleich mit einer schnellen Besserung in den ersten 3 Monaten und einer langsameren Verbesserung bis zu 24 Monaten. Danach blieb der Verlauf bis zum 5. Beobachtungsjahr gleich. 30% der nicht-operativen Gruppe wechselten in die operative Gruppe. Bei der operativ behandelten Gruppe wurden nach 5 Jahren signifikant mehr Patienten mit einer Knieprothesenoperation behandelt (1).

Schlussfolgerung: Ein Meniskusriss sollte anfänglich nicht-operativ behandelt werden, da die Behandlungsergebnisse nach 2 und 5 Jahren praktisch identisch sind. Bei operativ behandelten Patienten kommt es möglicherweise zu einen rascheren Fortschreiten der Kniearthrose, sodass schneller eine Knietotalprothese eingesetzt werden muss.

  1. Katz JN et al. Five-year outcome of operative and nonoperative management of menisceal tear in persons older than forty-five years. Arthritis Rheumatol 2020 Feb;72:273

Wie kann man Schmerzen bei Fingerarthrose behandeln?

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Newsletter 35

Hintergrund: Die Behandlung einer Fingerarthrose mit zeitweiligen Schmerzepisoden gestaltet sich immer noch als schwierig. Es gibt bis heute keine kausale Therapie. Vorübergehende Linderung der Beschwerden können nichtsteroidale Antirheumatika, topische Antirheumatika Gel und zum Teil orthopädische Hilfsmittel wie bei der Daumengrundgelenksarthrose bringen. Bei den schmerzhaften Episoden scheinen auch Entzündungsprozesse eine Rolle zu spielen.

Studie: In einer 6 wöchigen Studie in Holland wurden 92 Patienten mit einer Fingerarthrose in 2 Gruppen aufgeteilt. Die Patienten mussten beim Einschluss mindestens 4 distale oder proximale schmerzhafte Fingergelenke aufweisen, wobei ein Gelenk geschwollen und gerötet sein musste. (Schmerzscore VAS > 30mm). Während die eine Gruppe täglich 10 mg Glucocorticoid erhielt, nahm die Vergleichsgruppe ein Placebopräparat ein. Nach 6 Wochen wurden die Dosen über 2 Wochen vollständig reduziert. Nach 6 Wochen hatten die Schmerzen in der Glucocorticoid Gruppe deutlich abgenommen (-21 Punkte) im Vergleich zur Placebogruppe (-5 Punkte). Nach 12 Wochen waren die Beschwerden jedoch in beiden Gruppen wieder gleich. Es gab auch keine Unterschied zwischen schmerzhaft geröteten und geschwollenen Gelenken (1).

Beurteilung: Diese Studie bestätigt, dass eine kurzfristige orale Glucocorticoid Behandlung nur eine vorübergehende Schmerzreduktion bringt ohne die Entzündungszeichen wesentlich zu beeinflussen. Es ist auch nicht klar, ob die Schmerzreduktion lokal oder zentral im Hirn als Schmerzmodulation wirkt.

Schlussfolgerung: Die orale Glucocorticoid Therapie eignet sich nur kurzzeitig um schmerzhafte Episoden einer Fingerarthrose zu behandeln. Sie düfte jedoch der oralen Therapie mit Chondroitinsulfat oder Glukosamin überlegen sein. Bei dieser Therapie gibt es keinerlei Evidenz, obwohl einige «Experten» immer wieder das Gegenteil behaupten.

  • Kroon FPB et al. Results of a 6 week treatment with 10 mg prednisolone in patients with hand osteoarthritis (HOPE): a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2019 Nov 30;394: 1993

Soll ein Riss in der Rotatorenmanschette der Schulter operiert werden oder nicht?

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Hintergrund: Die bisher durchgeführten Studien zur optimalen Therapie eines vollständigen Risses in der Rotatorenmanschette der Schulter waren widersprüchlich. Während einige Studien zeigten, dass die operative Therapie der nicht-operativen Therapie überlegen sei, dokumentierten andere Studien die gleichen Resultate der nicht-operativen Therapie wie die der Operativen.

Methode: Die Daten eines grossen amerikanischen Registers (n=422) von Patienten, die wegen einem vollständigem Riss (MRI ) in der Rotatorenmanschette behandelt wurden, konnten retrospektiv ausgewertet werden.

Dabei wurden die Daten von operativen Patienten, die alle von 3 Schulterchirurgen behandelt wurden, den Daten von konservativ behandelten Patienten gegenüber gestellt. Die Patienten wurden systematisch dokumentiert mit 3 verschiedenen validierten «Patient reported Outcomes» (Nomalized Western Ontario Rotator Cuff Index (Worc) / American Shoulder and Elbow Surgeon Score (ASES), Single Assessment Numerical Evaluation (SANE). Die Nebendiagnosen wurden mit Functional Comorbidiy Index erfasst.

Die nicht-operativ behandelten Patienten wurden mit Antirheumatika, Physiotherapie und Infiltrationen mit Kortison behandelt.

Resultate: In der untersuchten operativen und nicht-operativen Gruppe befanden sich je 107 Patienten. Diese waren bezüglich Anzahl Nebendiagnosen und funktioneller Einschränkung vergleichbar. Das Durchschnittsalter betrug 61 Jahre. Bei den Nachkontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten hatten sich beide Gruppen bezüglich Schmerz und Funktionseinschränkung deutlich verbessert. Die Verbesserung der gemessenen Parameter und die subjektive Einschätzung der Patienten waren aber in der operativen Gruppe signifikant besser als in der nicht-operativen Gruppe.

Worc 81.4 vs 68.8 /ASES 86.1 vs 76.2 / SANE 77.5 vs 66.9 und Schmerz 14.4 vs 27.8. Die jüngeren Patienten und Patienten, die zeitnah zum Riss operiert wurden, hatten ein besseres Resultat.

Schlussfolgerung: Obwohl es sich um eine retrospektive Auswertung handelt, scheinen Patienten mit einem vollständigen Riss der Rotatorenmanschette der Schulter von einer Operation zu profitieren. Leider geben die Autoren keine Angaben zu allfälligen Komplikationen in den behandelten Gruppe. Diese Studie zeigt jedoch auch, dass sich auch die nicht-operative Gruppe über 2 Jahre deutlich in der Funktion verbessert. Dies dürfte deshalb vor allem bei älteren Patienten eine Behandlungsoption sein (1).

 

  • Ramme AJ et al. Surgical versus non-surgical Management of Rotator Cuff Tears: A Matched Pair Analysis J Bone Surg Am2019 Oct 2;101: 1775-1782

 

Wie sollen Patienten nach einem Schlaganfall rehabilitiert werden?

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Newsletter 33

 

 

Wie sollen Patienten nach einem Schlaganfall rehabilitiert werden?

Hintergrund: Das genaue Rehabilitationsprotokoll nach einem Schlaganfall ist nicht eindeutig klar. Obwohl gewisse Leitlinien eine aerobes Konditionstraining zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten empfehlen, gibt es dazu keine eindeutigen Studienerkenntnisse.

Ziel: Das Ziel dieser Studie war es die Wirkung eines standardisierten aeroben Gehtrainings auf dem Laufband im Vergleich zu einer Entspannungstherapie in der Rehabilitation bei Patienten zu testen, die einen Schlaganfall erlitten hatten.

Methode: An 7 deutschen Rehabilitationskliniken wurden die Patienten für diese Studie eingeschlossen (2013 bis 2017). Es wurden Patienten (Durchschnittsalter 69) in der subakuten Phase mit einem Score von 8 (0-42) eingeschlossen. Sie hatten zwischen 5 und 45 Tagen vorher einen Schlaganfall mit neurologischen Ausfallsyndrom erlitten. In die Therapiegruppe mit aeroben Fitnesstraining auf dem Laufband konnten 105 Patienten und in die Kontrollgruppe mit Entspannungstherapie konnten 95 Patienten eingeschlossen werden. Die Therapieeinheiten dauerten 25 Minuten 5 x pro Woche während 4 Wochen. Diese Therapieeinheiten fanden zusätzlich zur Standardtherapie statt. Der Effekt wurde nach 4 Wochen, nach 3 und 6 Monaten gemessen. Dabei wurde die maximale Gehgeschwindigkeit im 10 Meter Test und der 6 Minuten Gehtest gemessen. Zudem wurde der Barthel Score erfasst, bei dem die Aktivitätseinschränkung bei 10 wichtigen Verrichtungen des Alltags erfasst werden. Alle unerwünschten Nebenwirkungen wurden während der ganzen Studienzeit erfasst. Die Kontrolltherapeuten waren geblindet.

Resultate:  Die Veränderung der maximale Gehgeschwindigkeit verbesserte sich auf 0.4 m/ sec in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 0.3 m/sec in der Entspannungsgruppe. Die Veränderung im Barthelscore betrug 30 Punkte in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 30 Punkten in der Entspannungsgruppe. (keine signifikanten Unterschiede)

Im 6 Minuten Gehtest ergab sich ein leichter Vorteil zugunsten der aeroben Therapiegruppe von 27 Meter. Es ereigneten sich mehr unerwünschte Ereignisse in der aeroben Therapiegruppe Rehospitalisationen im Vergleich zur Entspannungsgruppe ( 8 versus 3) zudem ereigneten sich in der aeroben Therapiegruppe mehr Stürze (1).

Diskussion: Obwohl diese wichtige Studie zur Rehabilitationstherapie in der Subakutphase neue Erkenntnisse bringt, bleiben offene Fragen. Erstens ist nicht klar wie sich das Zeitfenster nach dem Schlaganfall auf die spontane neurologische Erholungsphase auswirkt. Die Ergebnisse betreffen mittel- bis stark betroffene Schlaganfallpatienten und nicht chronische Patienten. Zudem ist nicht klar, ob die Therapiephase von 4 Wochen genügend ist und es gibt kein Vergleich zu einer Standardtherapie ohne aerobe kardiovaskuläre Belastung.

Schlussfolgerung: Der Einsatz der aeroben Trainingstherapie auf dem Laufband sollte vom Behandlungsteam sorgfältig gestellt werden und beim Einsatz dieser Therapie sollte der Sturzprävention grosse Beachtung geschenkt werden.

 

  • Nave AH et al. Physical Fitness Training in Patients with subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicenter, randomised controlled, endpoint blinded trial. BMJ 2019; 366:1501

Sollen sich Patienten mit rheumatoider Arthritis gegen Herpes Zoster impfen lassen?

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Newsletter 32 

Hintergrund: Patienten mit rheumatoider Arthritis erhalten heute oft entzündungshemmende Medikamente sogenannte Biologicals wie Cytokin Blocker oder JAK inhibitoren. Die Herpes Zoster Infektion (auf Deutsch als Gürtelrose bekannt)  kann bei allen immunsupprimierten Patienten gehäuft auftreten.

Studie: Neuere Studien haben gezeigt, dass Patienten die den JAK Inhibitor Tofa.. erhalten haben auch ein erhöhtes Risiko zum Wiederaufflammen einer Herpes Zoster Infektion haben. In einer grossen amerikanischen Studie, die Daten von Medicare Versicherten untersuchte, wurden Patienten die den JAK Inhibitor Tofa… benutzen bezüglich des Risiko von Herpes Zoster untersucht unter Beachtung der Begleitmedikation von Methotrexat und Glucocorticoid.

Resultate: Dabei konnten 8000 Patientendaten analysiert werden.

Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war am tiefsten bei Patienten, die kein Glucocorticoid einnahmen unabhängig davon, ob sie Methotrexat einnahmen (3 Fälle in 100 Patientenjahren). Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war 2-fach erhöht bei Patienten die Tofa.. benützten und gleichzeitig Glucocorticoide unabhängig von der Methotrexateinnahme (6 Fälle auf 100 Patientenjahre).

Aeltere Patienten und weibliches Geschlecht wiesen insgesamt ein höheres Risiko für das Auftreten einer Herpes Zoster Infektion auf. Die Impfung gegen Herpes Zoster mit einem Lebendvakzin wies hingegen wie erwartet ein tieferes Risiko auf (1).

Schlussfolgerung: Die Impfung gegen Herpes Zoster sollte bei allen Patienten mit Rheumatoider Arthritis empfohlen werden. Insbesondere bei Patienten mit JAK Inhibitor Medikamenten und Glucocorticoiden. Die Art der Impfung sollte aufgrund der verschiedenen Impfstoffe mit dem Facharzt, in diesem Fall dem Rheumatologen abgeklärt werden.

 

  • Curtis JR et al.Risk for herpes zoster in tofa treated rheumatoid arthritis patients with and without concomitant methotrexate and glucocorticoids.

Arthritis Care Res 2019 Sept; 71:1249