Prof. Dr. Robert Theiler

Newsletter 83

Hintergrund: Das Wiederauftreten von Kreuzschmerzen ist häufig und trägt wesentlich zur Krankheitsbelastung und zu unerwünschten Kosten des Gesundheitswesens durch Kreuzschmerzen bei. Um ein Wiederauftreten zu verhindern, wird Bewegung empfohlen, aber die Wirksamkeit und Kosteneffizienz einer zugänglichen und kostengünstigen Maßnahme wie Gehen sollte noch nachgewiesen werden. Diese Studie wollte die klinische Wirksamkeit und Kosteneffizienz einer individualisierten, progressiven Geh- und Aufklärungsmaßnahme zur Verhinderung des Wiederauftretens von Kreuzschmerzen untersuchen. 
Methoden: WalkBack war eine zweiarmige, randomisierte kontrollierte Studie, für die Erwachsene (ab 18 Jahren) aus ganz Australien rekrutiert wurden, die sich kürzlich von einer Episode unspezifischer Kreuzschmerzen erholt hatten, die nicht auf eine spezifische Diagnose zurückzuführen waren und mindestens 24 Stunden anhielten. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einer individualisierten, progressiven Geh- und Aufklärungsmaßnahme zugewiesen, die über einen Zeitraum von 6 Monaten in sechs Sitzungen mit einem Physiotherapeuten durchgeführt wurde, oder einer Kontrollgruppe ohne Behandlung (1:1). Der Randomisierungsplan umfasste zufällig permutierte Blöcke von 4, 6 und 8 und wurde nach der Vorgeschichte von mehr als zwei früheren Episoden von Kreuzschmerzen und der Überweisungsmethode geschichtet. Physiotherapeuten und Teilnehmer waren nicht über die Zuordnung informiert. Die Teilnehmer wurden je nach Datum der Aufnahme mindestens 12 Monate und höchstens 36 Monate lang beobachtet. Das primäre Ergebnis waren die Tage bis zum ersten Wiederauftreten einer aktivitätseinschränkenden Episode von Kreuzschmerzen, die in der Intention-to-treat-Population durch monatliche Selbstberichte erfasst wurden. Die Kosteneffizienz wurde aus gesellschaftlicher Sicht bewertet und als zusätzliche Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY) ausgedrückt. Die Studie wurde prospektiv registriert (ACTRN12619001134112). 
Ergebnisse: Zwischen dem 23. September 2019 und dem 10. Juni 2022 wurden 3206 potenzielle Teilnehmer auf ihre Eignung untersucht, 2505 (78 %) wurden ausgeschlossen und 701 wurden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen (351 in die Interventionsgruppe und 350 in die Kontrollgruppe ohne Behandlung). Die meisten Teilnehmer waren weiblich (565 [81 %] von 701) und das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 54 Jahre (SD 12). Die Intervention war wirksam bei der Verhinderung eines Schubs von aktivitätseinschränkenden Kreuzschmerzen (Hazard Ratio 0,72 [95 % KI 0,60–0,85], p=0,0002). Der Median der Tage bis zu einem Rezidiv betrug 208 Tage (95 % KI 149–295) in der Interventionsgruppe und 112 Tage (89–140) in der Kontrollgruppe. Die zusätzlichen Kosten pro gewonnenem QALY betrugen 7802 AU$, was bei einer Zahlungsbereitschaft von 28.000 AU$ eine 94-prozentige Wahrscheinlichkeit dafür ergab, dass die Intervention kosteneffektiv war. Obwohl die Gesamtzahl der Teilnehmer, bei denen innerhalb von 12 Monaten mindestens ein unerwünschtes Ereignis auftrat, in der Interventions- und der Kontrollgruppe ähnlich war (183 [52 %] von 351 bzw. 190 [54 %] von 35 0, p=0,60), gab es in der Interventionsgruppe eine größere Anzahl unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit den unteren Extremitäten als in der Kontrollgruppe (100 in der Interventionsgruppe und 54 in der Kontrollgruppe).(1) 
Schlussfolgerung: Eine individualisierte, progressive Geh- und Aufklärungsmaßnahme reduzierte das Wiederauftreten von Kreuzschmerzen von Patienten im mittleren Alter signifikant. Diese zugängliche, skalierbare und sichere Maßnahme könnte sich auf die Behandlung von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen auswirken. Ob dieses einfache Trainingsprogramm auch bei älteren Patienten (>70 Jahre) wirksam ist, kann nicht mit Sicherheit ausgesagt werden. 
Finanzierung: National Health and Medical Research Council, Australien. 

1. Pocovi NC.Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(24)00755-4. Epub 2024 Jun 19.

Newsletter 82

Ziel der Studie: Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) Gels sind bei einer Vielzahl von Verletzungen des Bewegungsapparats nützlich. Es ist nicht bekannt, ob topische NSAIDs  Gels auch bei Patienten mit akuten nichtradikulären muskuloskelettalen Rückenschmerzen eingesetzt werden sollten. 

Methoden: Wir führten eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie durch, bei der Patienten im Alter von 18 bis 69 Jahren, die mit akuten, nicht traumatischen, nicht radikulären (Schmerzen aufgrund eines Drucks auf den Nerv z.B bei einem Bandscheibenschaden), muskuloskelettalen Kreuzschmerzen in die Notaufnahme kamen, zum Zeitpunkt der Entlassung randomisiert mit 400 mg oralem Ibuprofen + topischem Placebo-Gel, 1%igem topischem Diclofenac-Gel + oralem Placebo oder 400 mg Ibuprofen + 1%igem topischem Diclofenac-Gel behandelt wurden. Die Ergebnisse wurden mit dem Roland Morris Disability Fragebogen (RMDQ) gemessen, einem 24-teiligen Ja/Nein-Fragebogen, der die Auswirkungen von Rückenschmerzen auf die täglichen Aktivitäten der Befragten (Behinderung im Alltag) erfasst. 

Das primäre Ergebnis war die Veränderung des RMDQ-Scores zwischen der Entlassung aus der Notaufnahme und 2 Tage später. Medikamentenbedingte unerwünschte Ereignisse wurden erfragt, indem gefragt wurde, ob die Studienmedikamente neue Symptome verursachten. 

Ergebnisse: Insgesamt wurden 3 281 Patienten für die Teilnahme an der Studie ausgewählt, und 198 wurden schliesslich eingeschlossen. Insgesamt waren 36 % der Patienten Frauen, das Durchschnittsalter lag bei 40 Jahren (Standardabweichung: 13), und der Median des RMDQ-Scores bei Studienbeginn betrug 18 (25. bis 75. Perzentil: 13 bis 22), was auf eine erhebliche Funktionseinschränkung des Rückens hinweist. Insgesamt lieferten 183 (92 %) Teilnehmer primäre Ergebnisdaten. 

Zwei Tage nach dem Besuch in der Notaufnahme hatte sich der Wert in der Gruppe Ibuprofen + Placebo um 10,1 (95% Konfidenzintervall [CI] 7,5 bis 12,7) verbessert, in der Gruppe Diclofenac-Gel + Placebo um 6,4 (95% CI 4,0 bis 8,8) und in der Gruppe Ibuprofen + Diclofenac-Gel um 8,7 (95% CI 6,3 bis 11,1). Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren wie folgt: Ibuprofen gegenüber Diclofenac 3,7 (95% CI 0,2 bis 7,2); Ibuprofen gegenüber beiden Medikamenten 1,4 (95% CI -2,1 bis 4,9); und Diclofenac gegenüber beiden Medikamenten 2,3 (95% CI -5,7 bis 1,0). Medikamentenbedingte unerwünschte Ereignisse wurden von 3/60 (5 %) Ibuprofen-Patienten, 1/63 (2 %) Diclofenac-Patienten und 4/64 (6 %) Patienten, die beide Medikamente erhielten, gemeldet  (1).

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit nicht traumatischen, nicht nervenbedingten akuten muskuloskelettalen Rückenschmerzen, die aus einer Notaufnahme entlassen wurden, war topisches Diclofenac Gel wahrscheinlich weniger wirksam als orales Ibuprofen. Bei gleichzeitiger Verabreichung mit oralem Ibuprofen zeigte der Gel keinen zusätzlichen Nutzen.

1. Khankhel N et al.Ann Emerg Med 2024 Jun; 83:542

Newsletter 81

Hintergrund: Kniearthrose ist eine Behinderung, für die es nur wenige wirksame medikamentöse Behandlungen gibt. Die Relevanz von Nahrungsergänzungsmitteln bleibt unklar. Vorläufige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Einnahme von Krillöl die Knieschmerzen lindert, aber die Auswirkungen auf die Kniearthrose bleiben unklar.
Zielsetzung: Es sollte die Wirksamkeit einer Krillöl-Supplementierung im Vergleich zu Placebo auf Knieschmerzen bei Menschen mit Kniearthrose untersucht werden, die erhebliche Knieschmerzen und eine Erguss-Synovitis haben.
Design, Setting und Teilnehmer: Multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studie in 5 australischen Städten. Teilnehmer mit klinischer Kniearthrose, erheblichen Knieschmerzen und Erguss-Synovitis in der Magnetresonanztomographie wurden von Dezember 2016 bis Juni 2019 eingeschlossen; die letzte Nachuntersuchung fand am 7. Februar 2020 statt.
Interventionen: Die Teilnehmer wurden randomisiert und erhielten 24 Wochen lang 2 g Krillöl pro Tag (n = 130) oder ein entsprechendes Placebo (n = 132).
Hauptergebnisse und Messgrößen: Das primäre Ergebnis war die Veränderung der Knieschmerzen, die anhand einer visuellen Analogskala (Bereich 0-100; 0 bedeutet die geringsten Schmerzen; minimale klinisch bedeutsame Verbesserung = 15) über einen Zeitraum von 24 Wochen gemessen wurden.
Ergebnisse: Von 262 randomisierten Teilnehmern (Durchschnittsalter 61,6 [SD, 9,6] Jahre; 53 % Frauen) schlossen 222 (85 %) die Studie ab. Krillöl verbesserte die Knieschmerzen im Vergleich zu Placebo nicht (mittlere Veränderung des VAS-Scores, -19,9 [Krillöl] vs. -20,2 [Placebo]; mittlerer Unterschied zwischen den Gruppen, -0,3; 95% CI, -6,9 bis 6,4) über 24 Wochen. Ein oder mehrere unerwünschte Ereignisse wurden von 51 % in der Krillöl-Gruppe (67/130) und von 54 % in der Placebo-Gruppe (71/132) gemeldet. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Störungen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes, die 32 Mal in der Krillölgruppe und 42 Mal in der Placebogruppe auftraten, darunter Knieschmerzen (n = 10 mit Krillöl; n = 9 mit Placebo), Schmerzen der unteren Extremitäten (n = 1 mit Krillöl; n = 5 mit Placebo) und Hüftschmerzen (n = 3 mit Krillöl; n = 2 mit Placebo) (1).
Schlussfolgerungen: Bei Personen mit Kniearthrose, die signifikante Knieschmerzen und eine Erguss-Synovitis in der Magnetresonanztomographie aufweisen, verbesserte eine tägliche Krillöl-Supplementierung von 2 g/Tag die Knieschmerzen über 24 Wochen im Vergleich zu Placebo nicht. 

Diese Ergebnisse sprechen nicht für die Verwendung von Krillöl zur Behandlung von Knieschmerzen in dieser Bevölkerungsgruppe.

 
Registrierung der Studie: Australian New Zealand Clinical Trials Registry Identifier: ACTRN12616000726459; Universelle Versuchsnummer: U1111-1181-7087. 

• Laslett LL et al., JAMA. 2024 Jun 18;331(23):1997-2006. doi: 10.1001/jama.2024.6063.

Newsletter 80

Zielsetzung: Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der Arterienembolisation der Arteria genicularis (GAE) bei Patienten mit leichter bis schwerer Kniearthrose bis zu 12 Monate nach der GAE.

Material und Methoden: In diese prospektive, einzentrige Studie wurden Patienten aufgenommen, die seit mehr als 1 Jahr an Kniearthrose mit mäßigen bis starken Schmerzen litten, nachdem eine konservative Behandlung seit mehr als 6 Monaten erfolglos war. Zur Bestimmung des Kellgren-Lawrence-Grades (KL) und der Magnetresonanztomographie (MOAKS) wurden die Ausgangsmerkmale der Bildgebung ausgewertet. Die GAE wurde mit 150-350 μm großen embolischen Polyvinylalkoholpartikeln durchgeführt. Die visuelle Analogskala (VAS) und der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) wurden zur Bewertung von Knieschmerzen, Steifheit und Funktion bei Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung verwendet. Die primären Endpunkte waren Veränderungen der VAS- und WOMAC-Werte nach 12 Monaten.

Ergebnisse: Dreiunddreißig Patienten (n = 37 Knie) im Alter von 66,6 ± 8,7 Jahren wurden in die Studie aufgenommen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: leichte bis mittelschwere Arthrose (n = 28, KL-Grad 2-3) und schwere Arthrose (n = 9, KL-Grad 4). Die GAE wurde bei allen Patienten erfolgreich durchgeführt, ohne dass größere Nebenwirkungen auftraten. Es wurden drei bis sechs Äste der Arteria genicularis embolisiert. Die mittleren VAS- und WOMAC-Werte in der Gruppe mit leichter bis mittelschwerer Arthrose gingen signifikant zurück (6,6 bei Studienbeginn gegenüber 3,0 nach 12 Monaten bzw. 49,4 gegenüber 27,4, alle P < 0,001). Die mittleren VAS- und WOMAC-Werte in der schweren Gruppe gingen nach 12 Monaten signifikant zurück (7,3 vs. 4,4 und 58,1 vs. 40,6, alle P < 0,001).

Schlussfolgerung: GAE ist eine gut verträgliche und wirksame Behandlung, die die Schmerzsymptome und die Funktion bei Patienten mit leichter bis schwerer Kniearthrose deutlich verbessert. Um die klinische Relevanz zu beurteilen müssen grosse Registerdaten mit aussagekräftigen Outcomedaten abgewartet werden. Für Patienten stellt die risikoarme Intervention eine weitere Möglichkeit zur Schmerzlinderung dar.

1. Sun C et al, Eur J Radiol . 2024 Jun:175:111443.

doi: 10.1016/j.ejrad.2024.111443. Epub 2024 Mar 22

Newsletter 79

Zielsetzungen: Abschätzung der Wirksamkeit von Bewegungstherapie am Ende der Behandlung und im Langzeit-Follow-up im Vergleich zu einer Kontrollbedingung oder anderen konservativen Behandlungen bei Patienten mit Hüftschmerzen (Trochanterschmerzsyndrom ;GTPS).

Methoden: Die Datenbanken wurden im September 2021 durchsucht und im September 2023 aktualisiert. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen Übungsmaßnahmen für Patienten mit GTPS mit einer Kontrollbedingung, Kortikosteroidinjektionen, Stoßwellentherapie oder anderen Arten von Übungsprogrammen verglichen wurden. Das Risiko einer Verzerrung wurde mithilfe des ROB2-Tools bewertet. Die Meta-Analysen wurden mit einem Modell mit zufälligen Effekten durchgeführt. Die Sicherheit der Beweise wurde anhand des GRADE-Ansatzes bewertet.

Ergebnisse: Es wurden sechs RCTs mit insgesamt 733 Patienten mit GTPS eingeschlossen. In drei Studien wurde Bewegung mit Scheinübungen oder abwartenden Kontrollgruppen verglichen, in zwei Studien wurde Bewegung mit Kortikosteroidinjektionen verglichen, in zwei Studien wurde Bewegungstherapie mit Stoßwellentherapie verglichen und in einer Studie wurde Bewegungstherapie mit einer anderen Art von Bewegung verglichen. Metaanalysen ergaben, dass Bewegung langfristig die Hüftschmerzen und den Schweregrad der Erkrankung leicht reduziert und die von den Patienten angegebene körperliche Funktion sowie die Gesamtbewertung der Veränderungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe leicht verbessert. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet. Im Vergleich zu einer Kortikosteroidinjektion verbessert Bewegungstherapie langfristig die Bewertung der Gesamtveränderung.

Schlussfolgerung: Die aktuelle Evidenz unterstützt eine starke Empfehlung für Bewegungstherapie (Physiotherapie) als Erstbehandlung bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem GTPS. Im Vergleich zu Kortikosteroidinjektionen erhöht Bewegung die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine signifikante globale Verbesserung der Hüftschmerzen erfährt. Diese Ergebnisse beruhen auf wenigen Studien und einer mäßigen Anzahl von Patienten.

• Kjeldsen T et al. Physiotherapy 2024 Jun:123:69-80. 

doi: 10.1016/j.physio.2024.01.001. Epub 2024 Jan 5