rheumaberatung

Infos und Beratung zum Thema Rheuma

Prof. Dr. Robert Theiler

Nützt ein einfaches Heimprogramm zur Sturzprophylaxe bei älteren Personen?

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Newsletter 30

 

Hintergrund: Stürze und sturzbedingte Verletzungen nehmen bei älteren Personen kontinuierlich zu. Der Nutzen eines einfachen Uebungsprogramms konnte bis jetzt nicht klar belegt werden.

Ziel: Das Ziel dieser kanadischen Studie war es den Nutzen eines einfachen Sturzpräventionsprogramms zu testen bei älteren Personen,die noch zu Hause leben.

Methode: 345 ältere Personen (Durchschnittsalter 81 Jahre) wurden in 2 Gruppen aufgeteilt. Die Personen hatten im letzen Jahr mindestens einen Sturz erlitten, lebten noch zu Hause und hatten einen Mini-Mental Score von mehr als 24 Punkten. Ausschlusskriterien waren neurologische Erkrankungen und eine kognitive Einschränkung/ Demenz. Die eine Gruppe (Kontrollgruppe n=172) wurde wie üblich von einem  Hausarzt zusammen mit dem Geriater betreut. Die zweite Gruppe (Interventionsgruppe n=173) erhielt zusätzlich ein einfaches schriftliches Uebungsprogramm. Dabei wurden die Personen in den ersten 6 Monaten 5 mal von einem Physiotherapeuten zu Hause angeleitet. Die Personen mussten monatlich allfällige Sturzereignisse melden. Das Uebungsprogramm bestand aus einfachen Kräftigungs- und Gleichgewichtsübungen. Diese sollten 3 mal pro Woche durchgeführt werden. Zudem sollten die Personen mindestens 2 x 30 Minuten pro Woche spazieren. Die Studie dauerte 12 Monate

Resultate: In der Interventionsgruppe ereigneten sich 236 Stürze und in der Kontrollgruppe 366. Dies entspricht einer Reduktion von 36%. Die Häufigkeit von sturzbedingten Frakturen war jedoch nicht signifikant unterschiedlich. (15 in der Kontrollgruppe vs 12 in der Interventionsgruppe). Die Adhärenz (Teilnahmedisziplin) für das Uebungsprogramm lag bei 60% und für das Spazieren bei 100% (1).

Schlussfolgerung: Diese Studie bestätigt, dass ein einfaches Sturzpräventionsprogramm mit Gleichgewichts und Kräftigungsübungen, verbunden mit 2 mal wöchentlichem Spazieren, das Sturzrisiko deutlich senken kann. Dies konnte bereits in der Zürcher Hüftfrakturstudie bei Patienten nach einer Hüftfraktur gezeigt werden (2).

 

  • Liu-Ambrose T et al. Effect of a home-based exercise program on subsequent falls among community-dwelling high-risk older adults after a fall: a randomized clinical trial JAMA 2019 Jun 4; 321: 2131
  • Bischoff-Ferrari HA et al. Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2010; 170: 813-820

Erhöhen Glucokortikoide und Biologicals das Infektionsrisiko nach Hüft- oder Knieprothesenoperationen?

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Newsletter 29

Das postoperative Risiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und einer Basistherapie und der Einfluss der verschiedenen Medikamente ist nicht klar.

In einer amerikanischen Studie wurden die Patientendaten von Patienten mit rheumatoider Arthritis, die sich einer Hüft- oder Knieprothesenoperation unterziehen mussten, bezüglich Infektionsrisiko ausgewertet.

Es konnten Daten von 9911 Patienten mit 10923 operativen Eingriffen analysiert werden. Der Zeitraum war zwischen Januar 2006 bis September 2015. Dabei wurden die Infektionsdaten in den ersten 30 Tagen postoperativ und 1 Jahr nach der Operation untersucht. Die Patienten erhielten neben Glucokortikoiden (43%) und Methotrexat (46%) verschieden Biologicals wie Abata..,Adalim.., Etaner…Inflixi…, Rituxi…,Tocili…

Es gab keine Kontrollgruppe, die Biological naive war.

Das Infektionsrisiko war gleich zwischen den verschiedenen Biologicals. Die Anzahl der Patienten mit Rituxi.. und Tocili.. war nicht genügend gross um einen aussagekräftigen Vergleich zu machen. Das Risiko für eine Infektion erhöhte sich dosisabhängig bei Patienten die Glucokortikoide erhielten. Bei einer Dosis von über 10 mg pro Tag im Vergleich zu keine Glucokortikoide pro Tag war das Risiko der Infektion im Spital erhöht (13% vs 7%) und das Risiko einer Protheseninfektion (4% vs 2%) nach einem Jahr signifikant erhöht. Der gleichzeitige Gebrauch von Methotrexat mit Biologicals erhöhte das Risiko für eine Infektion scheinbar nicht (1).

Diese Studie unterstützt die Daten, dass eine hohe Glucokortikoiddosis über 10 mg das Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erhöht. Die Glucokortikoide dürfen jedoch nicht abrupt vor einer Operation abgesetzt werden. Obwohl viele Leitlinien empfehlen die Biological Therapie bei einer Operation zu unterbrechen, scheint das Infektionsrisiko nicht signifikant erhöht zu sein.

 

  • George MD et al. Risk of biologics and glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis undergoing arthroplasty: A cohort study. Ann Intern Med 2019 May 21

Wie lange leben meine Hüft- oder Knieprothesen?

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Newsletter 27

Bei schmerzhaften arthrotischen Hüft- und Kniegelenken kann der prothetische Ersatz eine deutliche Schmerzverringerung bewirken und damit die Lebensqualität verbessern. Es stellt sich jedoch die Frage, wie lange die Lebensdauer der implantierten Prothesen dauert. Um diese Frage zu klären haben Forscher die Prothesendatenbanken (Register) von Hüft- (THR) und Knieprothesen (TKR) analysiert (Zeitpunkt bis zu einer Revisionsoperation). Da die Daten von sogenannten Fallserien ungenau waren und dabei häufig einseitig selektionierte Patientendaten dokumentiert wurden, griff man auf nationale Register zurück – vor allem auf jene von Australien und Finnland.

Die Daten von 92 Hüftprothesenregister konnten analysiert werden (total 215000 Operationen).

Diese zeigten für die Hüftprothesen folgende Lebensdauer (1):

89%     15 Jahre

70%     20 Jahre

58%     25 Jahre.

Bezüglich den Knieprothesen konnten 47 Register analysiert werden (total 300000 Operationen). Diese zeigten folgendes Bild (2):

93%     15 Jahre

90%     20 Jahre

82%     25 Jahre

Diese Daten geben eine Grundlage um mit den Patienten einen operativen Eingriff zu diskutieren. Natürlich sollten die Risiken eines Eingriffes gemäss dem persönlichen Patientenprofil auch besprochen werden. Zudem spielt die Operationshäufigkeit und die Erfahrung des Operateurs auch eine wesentliche Rolle. Bei diesen Zahlen ist erstaunlich, dass die Lebensdauer der Knieprothesen bis zur Revisionsoperation länger erscheint. Allerdings sagen die Zahlen wenig über die Lebensqualität und die Funktionseinschränkung der betroffenen Patienten aus.

  • Evans JT et al. How long does a hip replacement last A systematic review and meta-analysis of case series an national registry reports with more than 15 years of follow up. Lancet 2019 Feb 16;393: 647
  • Evans JT et al. How long does a knee replacement last A systematic review and meta-analysis of case series an national registry reports with more than 15 years of follow up. Lancet 2019 Feb 16;393: 655

Intra-artikuläre Injektion und Infektion vor einer Knieprothesenoperation

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Hintergrund: Patienten mit einer schweren Kniearthrose werden häufig mit intra-artikulären Injektionen entweder mit Kortikosteroiden oder Hyaluronsäurepräparaten behandelt. Häufig wird bei unerträglichen Schmerzen und bei schwerer Einschränkung für die Lebensqualität die Indikation für eine Knieprothesenoperation gestellt. Es stellt sich deshalb die Frage, ob Injektionen vor einer Knieprothesenoperation häufiger zu Gelenksinfektionen führen können.

Ziel: In einer Studie sollte untersucht werden wie die Häufigkeit von Knieprothesenoperationen mit dem Zeitpunkt und der Substanz vor der Gelenkersatzoperation zusammenhängen.

Methode : Die Studie wurde anhand von Versicherungsdaten durchgeführt.

Resultate: Von 58’000 Patienten, bei denen eine Knieprothesenoperation durchgeführt wurde, liess sich  vor der Operation  der intra-artikuläre Einsatz von Kortikosteroiden bei 29% der Patienten und bei 6% von intra-artikulärer Hyaluronsäure dokumentieren. 6 Monate nach der Prothesenoperation konnte man bei 4.2% der mit Hyaluronsäure vorbehandelten Patienten und 3.3% der mit Kortikosteroiden behandelten Patienten eine Infektion nachweisen. Jedoch erlitten 2.7% der Patienten, die keine präoperative Injektion erhalten hatten, ebenfalls eine Infektion. Bei der multivariablen Analyse zeigte sich, dass das Risiko erhöht war, wenn die Injektion in den 3 Monaten vor dem Gelenkeingriff durchgeführt worden war.

Schlussfolgerung: 3 Monate vor einer Kniegelenksprothesenoperation sollten keine intra-artikulären Injektionen mehr durchgeführt werden. Dadurch lässt sich das Risiko eines postoperativen Infekts deutlich senken. Allerdings liegt dieses Risiko nach wie vor nicht bei 0%.

 

  • Richardson SS et al. Comparison of infection risk with corticosteroid or hyaluronic acid injection prior to total knee arthroplasty J Bone Joint Surg Am 2019 Jan 16; 101:112

Kommt die Säftelehre aus dem Mittelalter mit PRP in der Arthrosebehandlung zurück?

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Newsletter 26

Einleitung: Leider gibt es zur Behandlung der Arthrose bis heute keine wirksame Therapie. Dennoch werden in der Forschung immer wieder neue Therapieansätze getestet. Bisher wird bei der symptomatischen Arthrosetherapie neben der medikamentösen Schmerztherapie die Injektionstherapie mit Hyaluronsäurepräparaten durchgeführt. Auch diese Therapie ist jedoch umstritten und es ist bis heute nicht klar, ob sich das Fortschreiten der Arthrose verzögern lässt.

Bei der sogenannten Plättchen-reichen Plasma (PRP) Therapie werden Wachstumsfaktoren im eigenen Plasma angereichert, nachdem das Blut zentrifugiert wurde. Dieses Plasma soll geschädigten Knorpel regenerieren, nachdem es wieder ins geschädigte Arthrosegelenk injiziert worden ist. Die Daten sind jedoch bis heute widersprüchlich und unklar.

Längere Studien von hoher Qualität existieren nicht.

Ziel: In dieser Studie sollte die Plättchen-reiche Plasma Therapie (PRP) bei Patienten mit Hüftarthrose getestet werden. Es handelt sich um eine kontrollierte, randomisierte Studie, die in einer orthopädischen Klinik in Bologna durchgeführt wurde.

Methode: Patienten mit primärer Hüftarthrose im Alter zwischen 18 bis 65 Jahren wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen waren Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, Infektionen, Störungen des Immunsystems und starken Deformierungen. Der erste Endpunkt nach der Injektionstherapie war die Veränderung der Schmerzen nach 2, 6 und 12 Monaten. (gemessen mit visueller Analogskala VAS im Hüftgelenk). Sekundäre Endpunkte waren der Harris Hip Score und der WOMAC Hüftarthrosescore.

Resultate: 111 Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Diese erhielten im wöchentlichen Abstand 3 Injektionen in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle. 44 Patienten waren in der PRP Gruppe, 31 Patienten in der PRP und Hyaluronsäuregruppe (HA) und 36 Patienten in der Hyaluronsäuregruppe. Bei den Nachkontrollen war der VAS Score in der PRP Gruppe 21 (CI 15-28), in der PRP und HA Gruppe 35 (CI 26-45) und in der HA Gruppe 44 (CI 36-52). Nach 12 Monaten war jedoch kein Unterschied mehr festzustellen (1).

Schlussfolgerung: Diese Resultate deuten an, das die PRP Therapie zu einer schnelleren Schmerzreduktion als die Hyaluronsäuretherapie führen könnte. Die Studie weist jedoch erhebliche Mängel auf, da die Patienten und die behandelnden Aerzte nicht verblindet waren. Zudem gab es keine echte Kontrollgruppe und die zusätzliche Schmerzmedikation wurde nicht korrekt erfasst. Die sogenannte Plättchen-reiche Plasma Therapie stellt deshalb immer noch eine unbelegte experimentelle Therapieoption dar. Zudem ist sie mit dem Risiko eines möglichen Gelenksinfekts bei der intra-artikulären Injektion behaftet.

 

  • Dallari D et al. Ultrasound-Guided Injection of Platelet-Rich-Plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination for Hip Ostearthritis.

Am J Sports Med 2016 March; 44(3): 664-71