Schmerztherapie

Warum werden osteoporotische Wirbelfrakturen immer noch mit Vertebroplasty (Zementinjektionen) behandelt?

September 3, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Seit Jahren werden frische osteoporotische Wirbelfrakturen zur Stabilisation und zur Schmerztherapie mit Zementinjektionen (Vertebroplasty oder Kyphoplasty) behandelt. Der Nutzen dieses chirurgischen Vorgehens blieb stets umstritten, da die meistens Frakturen auch konservativ, d.h. ohne Operation behandelt werden können.

Ziel: Eine holländische Gruppe führte in 4 Spitälern eine kontrollierte Studie durch wobei Patienten mit einer bis drei osteoporotischen Wirbelfrakturen eingeschlossen wurden. Die Patienten mussten für mindestens 6 Wochen Schmerzen über 5 auf einer Schmerzskala 1-10 angeben.

Methode: 180 Patienten älter als 50 Jahre wurden eingeschlossen. Die osteoporotische Fraktur lag zwischen thorakal 5 bis lumbal 5. 91 Patienten waren in der Vertebroplasty Gruppe und 89 in der Kontrollgruppe.

Alle Patienten erhielten eine Schmerzinfiltration im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. Den Kontrollpatienten wurde eine Zementinjektion vorgetäuscht. Der Schmerz wurde zu verschiedenen Zeitpunkten auf der VAS gemessen: nach 1 Tag, nach 1 Woche nach einem , drei, sechs und 12 Monaten. Zudem wurde jeweils die Lebensqualität und die Behinderung mit dem Roland Morris Fragebogen gemessen.

Resultate: Die durchschnittliche Schmerzreduktion bezogen auf den Ausgangspunkt war in beiden Gruppen signifikant. Die Unterschiede zu den Messpunkten waren 0.2 zu Beginn, -0,43 am ersten Tag, -0.1 nach einer Woche, 0,4 nach einem Monat, 0,2 nach 3 Monaten, 0,39 nach 6 Monaten und 0,45 nach 12 Monaten. Im Verlauf dieser Nachkontrollen waren dieser Unterschiede zwischen der Vertebroplasty-Gruppe und der Kontroll-Gruppe nicht signifikant unterschiedlich.

Der Gebrauch von Schmerzmedikamenten (Analgetika, Schwache und stark wirksame Opiate) reduzierte sich im Verlauf in beiden Gruppen. Der Unterschied war jedoch in beiden Gruppen nicht signifikant. 2 relevante Nebenwirkungen ereigneten sich in der Vertebroplasty Gruppe: eine respiratorische Insuffizienz und eine vasovagale Reaktion.

Schlussfolgerung: Die perkutane Vertebroplasty zeigte keine Ueberlegenheit bezüglich Schmerzreduktion, Lebensqualität und Behinderung im Alltag gegenüber der Kontrollgruppe.

Es stellt sich die Frage, wieso die Versicherungen diesen unnötigen Eingriff noch bezahlen, obwohl die meisten osteoporotischen Frakturen konservativ mit Ruhigstellung (Korsett) und Schmerztherapie behandelt werden können. Es ist jedoch weiterhin unklar , ob dieser Eingriff im längeren Beobachtungsverlauf einen günstigen Einfluss auf die Deformierung der Wirbelsäule haben könnte. Ebenso gilt für onkologische sowie instabile Frakturen eine andere Vorgehensweise.

Firanescu CE et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos IV): Randomised sham controlled clinical trial

Opiate bei chronischen Rückenschmerzen und Arthroseschmerzen?

Mai 11, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler 1 Comment

Diese Studie wurde im Minneapolis Veterans Affairs Hospital in den USA durchgeführt.Dabei wurden 240 Patienten ( Durchschnittsalter 58) verglichen, die an chronischen Rückenschmerzen oder Arthroseschmerzen der Hüfte oder des Knies litten.

Patienten, die bereits Opiate einnahmen wurden ausgeschlossen. Die nicht-Opiat Therapie mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika wurde mit der Opiat Therapie mit Morpin , Oxicodon und transdermalen Fentanyl verglichen. Die Dosis von 100mg Morphin Aequivalente sollte nicht überschritten werden. Die nicht Opiat Gruppe konnte zusätzlich topische nichtsteroidale Antirheumatika, Antidepressiva und Tramadol einnehmen. Die schmerzbedingte Einschränkung und die Schmerzintensität wurde mit dem Brief Pain Inventory (BPI) gemessen. Die Patienten wurden im ersten Monat bis zu einer stabilen Dosis auftitriert und kontrolliert und dann 1-3 monatlich meistens per Telephon monitorisiert und befragt. Nach einem Jahr war die schmerzbedingte funktionelle Einschränkung in beiden Gruppen gleich. Die Schmerzintensität war jedoch in der Nicht-Opiat Gruppe tiefer. Obwohl die schweren Nebenwirkungen nicht unterschiedlich waren, litt die Opiatgruppe unter mehr Opiatbedingten Nebenwirkungen.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt, dass die Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen immer noch ungenügend ist. Sie zeigt jedoch, dass bei chronischen Schmerzen in einem ersten Schritt nicht-Opiat haltige Medikamente eingenommen werden sollten. Das Problem der Schmerztherapie bei älteren und gebrechlichen Patienten ist ungelöst, da diese mehrere Medikamente einnehmen müssen und oft an einer Nierenfunktionsstörung leiden (1).

1)Krebs EE et al. Effect of opioid vs non-opioid medications on pain-related function in patients with chronic pain or hip or knee osteoarthritis pain. The SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018 Mar 6;319: 872

Sind intra-artikuläre Injektionen auch bei Patienten mit Blutverdünnern möglich?

November 1, 2017 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Viele Orthopäden und Rheumatologen sind immer noch zurückhaltend, wenn sie eine intra-artikuläre Injektion zur Schmerztherapie bei Patienten mit „Blutverdünnern“ durchführen müssen.

Studien haben gezeigt, dass das Risiko für eine relevante Blutung bei Patienten mit Blutverdünnern wie Vitamin-K Antagonisten (Marcoumar) kleiner als 0,5% ist. Das Risiko bei Patienten für eine relevante Blutung bei Patienten, die mit den neuen direkten Gerinnungshemmern behandelt werden, wurde bisher nicht untersucht.

In einer Studie der Mayo Klinik wurde dieses Risiko nun untersucht. Es handelte sich um Patienten, die Rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eiquis) und dagibatran (Pradaxa) einnehmen mussten. Während einer sechsjährigen Beobachtungsphase konnten 1050 intra-artikuläre oder Schleimbeutel-Injektionen untersucht werden. 22% der Patienten nahmen die neuen Gerinnungshemmer plus Aspirin ein und 1% nahm zusätzlich clopidogrel. 7% der Injektionen wurden durchgeführt bei Patienten die eine tiefe Thrombozytenzahl aufwiesen. Die häufigsten Gelenke, die punktiert oder injiziert wurden waren das Knie oder das Schultergelenk. Die meisten Patienten hatten eine Nachkontrolle innerhalb 30 Tage im Median nach 5 Tagen. Eine relevante Blutungskomplikation wurde definiert als eine Blutung, die zum Besuch einer Notfallstation oder einer Klinik führte innerhalb von 14 Tagen nach der Punktion. In all diesen Fällen trat keine dieser Komplikation auf (1).

Schlussfolgerung: Diese Daten sprechen dafür, dass auch bei Patienten mit herkömmlichen und neuen Gerinnungshemmern intra-artikuläre Punktionen oder Infiltrationen in geübten Händen durchgeführt werden können.

Yui JC et al. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proc 2017 Aug; 92: 1223