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Sollen sich Patienten mit rheumatoider Arthritis gegen Herpes Zoster impfen lassen?

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Newsletter 32 

Hintergrund: Patienten mit rheumatoider Arthritis erhalten heute oft entzündungshemmende Medikamente sogenannte Biologicals wie Cytokin Blocker oder JAK inhibitoren. Die Herpes Zoster Infektion (auf Deutsch als Gürtelrose bekannt)  kann bei allen immunsupprimierten Patienten gehäuft auftreten.

Studie: Neuere Studien haben gezeigt, dass Patienten die den JAK Inhibitor Tofa.. erhalten haben auch ein erhöhtes Risiko zum Wiederaufflammen einer Herpes Zoster Infektion haben. In einer grossen amerikanischen Studie, die Daten von Medicare Versicherten untersuchte, wurden Patienten die den JAK Inhibitor Tofa… benutzen bezüglich des Risiko von Herpes Zoster untersucht unter Beachtung der Begleitmedikation von Methotrexat und Glucocorticoid.

Resultate: Dabei konnten 8000 Patientendaten analysiert werden.

Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war am tiefsten bei Patienten, die kein Glucocorticoid einnahmen unabhängig davon, ob sie Methotrexat einnahmen (3 Fälle in 100 Patientenjahren). Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war 2-fach erhöht bei Patienten die Tofa.. benützten und gleichzeitig Glucocorticoide unabhängig von der Methotrexateinnahme (6 Fälle auf 100 Patientenjahre).

Aeltere Patienten und weibliches Geschlecht wiesen insgesamt ein höheres Risiko für das Auftreten einer Herpes Zoster Infektion auf. Die Impfung gegen Herpes Zoster mit einem Lebendvakzin wies hingegen wie erwartet ein tieferes Risiko auf (1).

Schlussfolgerung: Die Impfung gegen Herpes Zoster sollte bei allen Patienten mit Rheumatoider Arthritis empfohlen werden. Insbesondere bei Patienten mit JAK Inhibitor Medikamenten und Glucocorticoiden. Die Art der Impfung sollte aufgrund der verschiedenen Impfstoffe mit dem Facharzt, in diesem Fall dem Rheumatologen abgeklärt werden.

 

  • Curtis JR et al.Risk for herpes zoster in tofa treated rheumatoid arthritis patients with and without concomitant methotrexate and glucocorticoids.

Arthritis Care Res 2019 Sept; 71:1249

Kann die Vitamin D Supplementation das Risiko für Herzkreislauferkrankungen reduzieren?

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Hintergrund: Es besteht Unsicherheit, ob die Supplementation mit Vitamin D die Häufigkeit von Herzkreislauferkrankungen reduzieren kann.  Zudem empfehlen Kardiologen immer häufiger die Einnahme von Vitamin D und messen bei ihren Patienten die Vitamin D Spiegel.

Studie und Resultate: Forscher haben eine Metanalyse durchgeführt und untersuchten kontrollierte und randomisierte Studien, in denen die Wirksamkeit einer Vitamin D Supplementation zur Prävention von Herzkreislauferkrankungen analysiert wurde. Die Forscher konnten 21 Studien analysieren in denen 83291 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren untersucht wurden. Dabei wurden verschiedene Vitamin D Supplemente wie Cholecalciferol D3 und Ergocalciferol D2 eingesetzt. Allerdings war das kardiovaskuläres Risiko nur in 4 Studien der Hauptendpunkt. Die Dauer der Studien betrugen zwischen 1 Jahr und 12 Jahren.  Die Vitamin D Supplementation hatte keinen nachweisbaren Zusammenhang zum Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen. Ebenso gab es keinen Zusammenhang zum Auftreten von Herzinfarkten, Schlaganfällen und zur Sterblichkeit in den Studien (1).

Schlussfolgerung: Die Vitamin D Supplementation ist wichtig in der Behandlung der Knochengesundheit. Allerdings sind weitere positive Effekte in der Prävention umstritten. Neuere Daten zeigen, dass Vitamin D bei der Reduktion von Krebserkrankungen eine positive Rolle spielen könnte (2).

 

  • Barbarawi M et al. Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83000 individuals in 21 randomized clinical trials: A Metanalysis JAMA Cardiol 2019 Aug; 4:765
  • N Engl J Med 2019;380:33

Nützt ein einfaches Heimprogramm zur Sturzprophylaxe bei älteren Personen?

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Newsletter 30

 

Hintergrund: Stürze und sturzbedingte Verletzungen nehmen bei älteren Personen kontinuierlich zu. Der Nutzen eines einfachen Uebungsprogramms konnte bis jetzt nicht klar belegt werden.

Ziel: Das Ziel dieser kanadischen Studie war es den Nutzen eines einfachen Sturzpräventionsprogramms zu testen bei älteren Personen,die noch zu Hause leben.

Methode: 345 ältere Personen (Durchschnittsalter 81 Jahre) wurden in 2 Gruppen aufgeteilt. Die Personen hatten im letzen Jahr mindestens einen Sturz erlitten, lebten noch zu Hause und hatten einen Mini-Mental Score von mehr als 24 Punkten. Ausschlusskriterien waren neurologische Erkrankungen und eine kognitive Einschränkung/ Demenz. Die eine Gruppe (Kontrollgruppe n=172) wurde wie üblich von einem  Hausarzt zusammen mit dem Geriater betreut. Die zweite Gruppe (Interventionsgruppe n=173) erhielt zusätzlich ein einfaches schriftliches Uebungsprogramm. Dabei wurden die Personen in den ersten 6 Monaten 5 mal von einem Physiotherapeuten zu Hause angeleitet. Die Personen mussten monatlich allfällige Sturzereignisse melden. Das Uebungsprogramm bestand aus einfachen Kräftigungs- und Gleichgewichtsübungen. Diese sollten 3 mal pro Woche durchgeführt werden. Zudem sollten die Personen mindestens 2 x 30 Minuten pro Woche spazieren. Die Studie dauerte 12 Monate

Resultate: In der Interventionsgruppe ereigneten sich 236 Stürze und in der Kontrollgruppe 366. Dies entspricht einer Reduktion von 36%. Die Häufigkeit von sturzbedingten Frakturen war jedoch nicht signifikant unterschiedlich. (15 in der Kontrollgruppe vs 12 in der Interventionsgruppe). Die Adhärenz (Teilnahmedisziplin) für das Uebungsprogramm lag bei 60% und für das Spazieren bei 100% (1).

Schlussfolgerung: Diese Studie bestätigt, dass ein einfaches Sturzpräventionsprogramm mit Gleichgewichts und Kräftigungsübungen, verbunden mit 2 mal wöchentlichem Spazieren, das Sturzrisiko deutlich senken kann. Dies konnte bereits in der Zürcher Hüftfrakturstudie bei Patienten nach einer Hüftfraktur gezeigt werden (2).

 

  • Liu-Ambrose T et al. Effect of a home-based exercise program on subsequent falls among community-dwelling high-risk older adults after a fall: a randomized clinical trial JAMA 2019 Jun 4; 321: 2131
  • Bischoff-Ferrari HA et al. Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2010; 170: 813-820

Erhöhen Glucokortikoide und Biologicals das Infektionsrisiko nach Hüft- oder Knieprothesenoperationen?

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Newsletter 29

Das postoperative Risiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und einer Basistherapie und der Einfluss der verschiedenen Medikamente ist nicht klar.

In einer amerikanischen Studie wurden die Patientendaten von Patienten mit rheumatoider Arthritis, die sich einer Hüft- oder Knieprothesenoperation unterziehen mussten, bezüglich Infektionsrisiko ausgewertet.

Es konnten Daten von 9911 Patienten mit 10923 operativen Eingriffen analysiert werden. Der Zeitraum war zwischen Januar 2006 bis September 2015. Dabei wurden die Infektionsdaten in den ersten 30 Tagen postoperativ und 1 Jahr nach der Operation untersucht. Die Patienten erhielten neben Glucokortikoiden (43%) und Methotrexat (46%) verschieden Biologicals wie Abata..,Adalim.., Etaner…Inflixi…, Rituxi…,Tocili…

Es gab keine Kontrollgruppe, die Biological naive war.

Das Infektionsrisiko war gleich zwischen den verschiedenen Biologicals. Die Anzahl der Patienten mit Rituxi.. und Tocili.. war nicht genügend gross um einen aussagekräftigen Vergleich zu machen. Das Risiko für eine Infektion erhöhte sich dosisabhängig bei Patienten die Glucokortikoide erhielten. Bei einer Dosis von über 10 mg pro Tag im Vergleich zu keine Glucokortikoide pro Tag war das Risiko der Infektion im Spital erhöht (13% vs 7%) und das Risiko einer Protheseninfektion (4% vs 2%) nach einem Jahr signifikant erhöht. Der gleichzeitige Gebrauch von Methotrexat mit Biologicals erhöhte das Risiko für eine Infektion scheinbar nicht (1).

Diese Studie unterstützt die Daten, dass eine hohe Glucokortikoiddosis über 10 mg das Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erhöht. Die Glucokortikoide dürfen jedoch nicht abrupt vor einer Operation abgesetzt werden. Obwohl viele Leitlinien empfehlen die Biological Therapie bei einer Operation zu unterbrechen, scheint das Infektionsrisiko nicht signifikant erhöht zu sein.

 

  • George MD et al. Risk of biologics and glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis undergoing arthroplasty: A cohort study. Ann Intern Med 2019 May 21

Sollen Schmerzmedikamente bei starken Rückenschmerzen mit einem Muskelrelaxans kombiniert werden?

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Hintergrund: Bei starken Rückenschmerzen (Hexenschuss) werden die Schmerzmedikamente, meistens Antirheumatika, kombiniert mit sogenannten Muskelrelaxierenden (entspannenden) Medikamenten. Ob dieses Vorgehen sinnvoll ist, bleibt jedoch unklar.

Ziel: Das Ziel dieser Studie, die an 2 Notfallstationen in New York durchgeführt wurde, war es diese Fragestellung zu erhellen.

Methode: Dabei wurde bei 320 Patienten, die wegen akuten Rückenschmerzen die Notfallstation aufsuchten, neben der Standardschmerztherapie mit einem Antirheumatikum (Ibu 3x 600mg) gegen drei verschiedene muskelentspannende Medikamente und ein Scheinmedikament (Placebo)  getestet. Auf einer validierten Schmerz- und Behinderungs-Skala betrug der Score zu Beginn der Studie 19 von 24 Punkten.

Resultate: Nach einer Woche gab es weder bei den Schmerzen noch bei dem funktionellen Score (Behinderung) einen Unterschied zwischen den verschiedenen Gruppen. Die durchschnittliche Verbesserung auf der Skala betrug – 11 Punkte. Auch die Zeitdauer bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz war nicht unterschiedlich (1).

Schlussfolgerung: Bei akuten Rückenschmerzen ist es nicht sinnvoll , das Schmerzmedikament, mit einem muskelentspannenden Medikament zu kombinieren. Allerdings können neben einer Manualtherapie physikalische Massnahmen wie Kälte oder lauwarme Wickel versucht werden.

 

  • Ann Emerg Med 2019 April 5. (e-pub)2019.02.017