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Ist Toci***mab eine Behandlungsoption in der Behandlung der Riesenzellarteritis?

Mai 14, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Die Standardbehandlung bei Patienten mit Riesenzellarteritis sind Steroide. Allerdings können Langzeitbehandlungen mit Steroiden unerwünschte Nebenwirkungen aufweisen. Studien mit sogenannten steroidsparenden immunsuppressiven Medikamenten konnten bisher keine überzeugenden Resultate aufweisen.

Deshalb wurde in einer kleinen, von der Pharmaindustrie gesponserten Studie der Interleukin-6 Rezeptor Antagonist Toci***mab (Act**ra) getestet. 30 Patienten mit Riesenzellarteritis wurden im Verhältnis 2:1 mit monatlichen Infusionen oder Placebo behandelt. Alle Patienten wurden mit oralem Pre***son behandelt. Nach 12 Wochen waren 17 Patienten (85%) in der Toci***mab Gruppe und 4 Patienten (40%) in der Placebo Gruppe in Remission.

Nach 52 Wochen waren immer noch 85 % in der Toci***mab Gruppe und 20% in der Placebo Gruppe in Remission. Die Patienten in der Toci***mab Gruppe konnten die Steroide früher reduzieren und benötigten gesamthaft eine tiefere kumulative Dosis als die Placebo Gruppe.

Obwohl diese Pilotstudie relativ klein ist zeigt sie eine neue Option zur Behandlung der Riesenzellarteritis auf. In einer grösseren Studie müssen die Daten nun verifiziert werden und insbesondere muss geklärt werden ob Toci***mab (Act**ra) gleich zu Beginn der Behandlung eingesetzt werden soll oder nur bei Patienten, bei denen die Steroiddosis nicht gemäss Leitlinien reduziert werden kann.

Quelle: Villiger PM et al. Toci***mab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: A Phase II randomised, double blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015 Mar4 (e-pub). (http://dx.doi. Org/10.1016/So140-6736(16)00560-2)

Die Nebenwirkungen von „harmlosen“ Schmerzmitteln

April 14, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Das am meisten angepriesene und in vielen Leitlinien empfohlene Schmerzmittel Paracetamol scheint doch nicht so harmlos zu sein. In einer grossen Metanalyse wurde das Nebenwirkungsprofil von Paracetamol untersucht. Dabei konnte ein erhöhtes Risiko für Mortalität, Gastrointestinale Komplikationen vor allem Blutungsneigung und eingeschränkte Nierenfunktion aufgezeigt werden. Dieses Risiko bestand vor allem in den höheren Dosierungen von 3-4 Gramm pro Tag. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Leberfunktionsstörungen vor allem bei gleichzeitigen Alkoholkonsum oder hepatotoxischen Medikamenten. Vorsicht geboten ist vor allem bei Kindern, Jugendlichen und älteren Personen (1).

1) Paracetamol: Not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Roberts E et al Ann Rheum Diss 2016;75:552-559

Glucosamin und Chondroitin bei Kniearthrose

Februar 28, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Es bleibt also nach wie vor offen, ob diese Therapie einen Effekt hat, oder ob dabei nur der natürliche Verlauf der Kniearthrose abgebildet wurde, da dieser eben in schmerzhaften und schmerzarmen Phasen verläuft.

Nachdem in der sogenannten GAIT Studie Chondroitinsulfat und Glucosamin alleine oder in Kombination nicht wirksam waren, wurde eine weitere Analyse dieser enttäuschenden Daten durchgeführt. Dabei gab es Hinweise dass eine Kombinationstherapie von Chondroitin mit Glucosamin schmerzlindernd sein könnte bei Patienten mit mittleren bis starken Knieschmerzen. In dieser neuen doppelblinden randomisieren Studie bei 606 europäischen Patienten mit mittleren bis starken Knieschmerzen wurde der Effekt von Chondroitinsulfat (400mg) und Glucosaminhydrochlorid (500mg) 3x täglich im Vergleich zum Coxib-Antirheumatikum Cel***xib 200mg täglich während 6 Monaten verglichen. Nach 6 Monaten hatten beide Gruppen eine ähnliche Veränderungen der Symptome gemessen mit dem standardisierten WOMAC Index (Schmerz, Steifigkeit und Funktion). Etwa 50% der Patienten in beiden Gruppen litten an leichten Nebenwirkungen. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass die Chondroitin/Glucosamin Gruppe dem Antirheumatikum Cel***xib nicht unterlegen war. Die Wirkung von Chondroitin/Glucosamin trat langsamer ein als jene von Cel***xib. Cel***xib wurde in einer sehr niedrigen Dosierung verabreicht. Leider war diese Studie nicht placebo-kontrolliert, obwohl eine neue Studie zeigen konnte, dass die Kombination gleich gut war wie die Placebo-Gruppe bei einer Studienpopulation von Patienten mit leichter Kniearthrose (1). Zudem kann die Zusammensetzung dieser Formulierung Chondroitin/Glucosamin nicht mit anderen Präparaten verglichen werden, die sonst als Nahrungergänzungsmittel verkauft werden. Es bleibt also nach wie vor offen ob diese Therapie einen Effekt hat oder ob dabei nur der natürliche Verlauf der Kniearthrose abgebildet wurde, da dieser eben in schmerzhaften und schmerzarmen Phasen verläuft. Die Studie wurde vom Sponsor des Präparates finanziert. (2)

1) Ann Rheum Diss 2015;74:851

2) Hochberg MC et al: Combinded Chondroitinsulfate and Glucosamine for painful knee osteoarthritis. A multicenter, randomised , double-blind, non-inferiority trial versus cel***xib Ann Rheum Diss 2016, Jan 75 37

Hyaluronsäurepräparate zur Behandlung der Kniearthrose

Januar 31, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Patienten mit Kniearthrose werden heute häufig von Orthopäden und Rheumatologen mit Hyaluronsäurepräparaten behandelt. (intra-artikuläre Injektionen). Diese Injektionen sind relativ teuer und deren Effekt ist umstritten. In einer Metanalyse untersuchten Forscher verschiedene randomisierte Studien mit Hyaluronsäurepräparaten. Diese Studien mussten mindestens eine Dauer von 4 Wochen aufweisen und mindestens 30 Patienten pro Behandlungsarm einschliessen. Die Effekte auf Knieschmerzen und Funktion wurden mittels des anerkannten Arthrose Outcome-Fragebogens WOMAC gemessen.

19 Studien mit einem Placebo-Arm konnten so ausgewertet werden. Die Hyaluronsäure reduzierte den durchschnittlichen Schmerz- und Funktionsscore deutlich verglichen mit Placebo. Der Behandlungseffekt war 29% der klinisch relevanten Veränderung für Schmerz und 48% der klinisch relevanten Veränderung für die Funktion. Dies steht im Gegensatz zu den Studien die ohne Placebo-Arm und nur zur üblichen Standardbehandlung verglichen wurden. Da klinisch relevante Veränderungen für Schmerz und Funktion in dieser Metanalyse nicht klar dokumentiert werden konnten, ziehen die Forscher den Schluss, dass der angebliche Effekt der Hyaluronsäuretherapie vorwiegend auf einem Placeboeffekt beruhe. Mehrere an der Studie beteiligten Forscher waren Mitglieder der Amerikanischen Orthopäden Gesellschaft (AAos), die 2013 in ihren eigenen Behandlungsrichtlinien die Applikation von Hyaluronsäurepräparaten nicht empfohlen hatte (1).

Schlussfolgerung: Es bleibt deshalb dem Patienten überlassen, ob er neben der üblichen Schmerztherapie auch den Versuch einer intraartikulären Hyaluronsäuretherapie durchführen möchte. Sehr oft werden diese Injektionen auch zusammen mit Steroidpräparaten durchgeführt, die nachweislich einen schmerzlindernden Effekt bei sogenannten aktivierten Kniearthrosen (mit Entzündungszeichen) aufweisen. Der behandelnde Arzt sollte den Patienten jedoch immer auf das Nutzen/Risikoprofil der Behandlung hinweisen.

1) Jevsevar D. et al Viscosupplementation for osteoarthritis oft the knee: A systematic review of evidence. J Bone Joint Surg Am 2015 Dec 16;97:2047

Empfehlungen zu Yoga und Bewegungstherapien bei älteren Patienten mit Osteoporose

Januar 16, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Yoga ist eine Form der Bewegungstherapie mit gezielten Bewegungsübungen und Muskelentspannungsübungen. Diese Therapieform hat in den letzten Jahren vermehrt Beachtung gefunden. Es gibt verschiedene Formen der Yoga-Therapie zum Teil als Einzelbehandlung jedoch auch als Gruppenbehandlung . Da diese Therapieform sich vermehrter Beachtung erfreut, gibt es auch immer mehr Bericht über unerwünschte Nebenwirkungen dieser Therapieform. Eine speziell verletzliche Gruppe von Personen sind ältere Personen die an Osteoporose leiden – eine Form von verstärkter Knochenbrüchigkeit. Die häufigsten unerwünschten Komplikationen die nach einer Yogabehandlung berichtet werden sind Knochenbrüche der Wirbelkörper. Die häufigste Region über die berichtet wird ist die sogenannte lumbale Wirbelsäule,daneben gibt es jedoch auch Berichte über Wirbelbrüche im Bereich der Brust und sogar der Halswirbelsäule .

Lektion 1: Die vermehrte Knochenbrüchigkeit der Wirbel wird verursacht durch die Veränderungen und Verdünnungen der kleinen Knochentrabekel sowie Veränderungen im Knochenbindegewebe. Hingegen leiden ältere Personen nicht nur vermehrt an Osteoporose oder Knochenschwund sondern auch an degenerativen Veränderungen der Bandscheiben. Diese Veränderungen führen zu Ueberbeweglichkeiten mit sogenannten Instabilitäten. Zudem leiden ältere Patienten auch vermehrt an Arthrosen der kleinen Wirbelgelenke sogenannten Spondylarthrosen. Diese Veränderungen führen bei älteren Personen häufig zu sogenannten Spinalkanaleinengungen,- manchmal auch verbunden mit Nervenkompressionssyndromen. Die lokalen Kräfte die bei Yogaübungen verbunden mit Beuge- und Ueberdehnungs- und Seitneigungsübungen, häufig verbunden auch mit Muskel und Faszienzugübungen, können nun durch die Ueberlastung zu akuten Wirbelbrüchen führen.

Lektion 2: Die 2. Gruppe von Übungen die mit grosser Vorsicht auszuführen sind, betreffen spezifische Entspannungs- und Gleichgewichtsübungen. Die Entspannungsübungen sollten sitzend oder liegend auf dem Boden ausgeführt werden – wenn möglich in einer Stellung in der kein Sturzrisiko besteht. Die klassische Gleichgewichtsübung in der Vierfuss-Stellung sollte auf dem Boden ausgeführt werden und der sogenannte Einbeinstand in Begleitung eines Therapeuten,wobei die Person die Möglichkeit haben sollte sich jederzeit an einem fixen Gegenstand zu halten. Leider gibt es bis heute keine einzige Studie in der das Sturzrisiko der Probanden während den Ausführungen der Yoga-Therapie untersucht wurde.

Schlussfolgerung: Es ist wichtig, dass sich eine ältere Person ab dem 60 Altersjahr einer guten Osteoporoseabklärung unterzieht, bevor sie eine Yogatherapie beginnt. Eine gute Osteoporoseabklärung umfasst eine Knochendichtemessung, eine Röntgenanalyse mit vertebraler Morphometrie und eine Osteoporose-Risikoanalyse mit dem FRAX Instrument. Bei betagten Personen wird zusätzlich eine Ganganalyse mit Gleichgewichtstestung durchgeführt. Beim Auftreten von neuen Wirbelfrakturen sollte 8-12 Wochen eine schmerzreduzierende Physiotherapie durchgeführt werden. Bei Hochrisikopatienten sollte zudem die Yogatherapie nur als Einzeltherapie und nicht als Gruppentherapie durchgeführt werden (1).

1) Theiler R Yoga and Exercise Therapy J Yoga Phys Ther 20145:2