Home

Intra-artikuläre Injektion und Infektion vor einer Knieprothesenoperation

März 25, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Patienten mit einer schweren Kniearthrose werden häufig mit intra-artikulären Injektionen entweder mit Kortikosteroiden oder Hyaluronsäurepräparaten behandelt. Häufig wird bei unerträglichen Schmerzen und bei schwerer Einschränkung für die Lebensqualität die Indikation für eine Knieprothesenoperation gestellt. Es stellt sich deshalb die Frage, ob Injektionen vor einer Knieprothesenoperation häufiger zu Gelenksinfektionen führen können.

Ziel: In einer Studie sollte untersucht werden wie die Häufigkeit von Knieprothesenoperationen mit dem Zeitpunkt und der Substanz vor der Gelenkersatzoperation zusammenhängen.

Methode : Die Studie wurde anhand von Versicherungsdaten durchgeführt.

Resultate: Von 58’000 Patienten, bei denen eine Knieprothesenoperation durchgeführt wurde, liess sich vor der Operation der intra-artikuläre Einsatz von Kortikosteroiden bei 29% der Patienten und bei 6% von intra-artikulärer Hyaluronsäure dokumentieren. 6 Monate nach der Prothesenoperation konnte man bei 4.2% der mit Hyaluronsäure vorbehandelten Patienten und 3.3% der mit Kortikosteroiden behandelten Patienten eine Infektion nachweisen. Jedoch erlitten 2.7% der Patienten, die keine präoperative Injektion erhalten hatten, ebenfalls eine Infektion. Bei der multivariablen Analyse zeigte sich, dass das Risiko erhöht war, wenn die Injektion in den 3 Monaten vor dem Gelenkeingriff durchgeführt worden war.

Schlussfolgerung: 3 Monate vor einer Kniegelenksprothesenoperation sollten keine intra-artikulären Injektionen mehr durchgeführt werden. Dadurch lässt sich das Risiko eines postoperativen Infekts deutlich senken. Allerdings liegt dieses Risiko nach wie vor nicht bei 0%.

Richardson SS et al. Comparison of infection risk with corticosteroid or hyaluronic acid injection prior to total knee arthroplasty J Bone Joint Surg Am 2019 Jan 16; 101:112

Kommt die Säftelehre aus dem Mittelalter mit PRP in der Arthrosebehandlung zurück?

Februar 25, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 26

Einleitung: Leider gibt es zur Behandlung der Arthrose bis heute keine wirksame Therapie. Dennoch werden in der Forschung immer wieder neue Therapieansätze getestet. Bisher wird bei der symptomatischen Arthrosetherapie neben der medikamentösen Schmerztherapie die Injektionstherapie mit Hyaluronsäurepräparaten durchgeführt. Auch diese Therapie ist jedoch umstritten und es ist bis heute nicht klar, ob sich das Fortschreiten der Arthrose verzögern lässt.

Bei der sogenannten Plättchen-reichen Plasma (PRP) Therapie werden Wachstumsfaktoren im eigenen Plasma angereichert, nachdem das Blut zentrifugiert wurde. Dieses Plasma soll geschädigten Knorpel regenerieren, nachdem es wieder ins geschädigte Arthrosegelenk injiziert worden ist. Die Daten sind jedoch bis heute widersprüchlich und unklar.

Längere Studien von hoher Qualität existieren nicht.

Ziel: In dieser Studie sollte die Plättchen-reiche Plasma Therapie (PRP) bei Patienten mit Hüftarthrose getestet werden. Es handelt sich um eine kontrollierte, randomisierte Studie, die in einer orthopädischen Klinik in Bologna durchgeführt wurde.

Methode: Patienten mit primärer Hüftarthrose im Alter zwischen 18 bis 65 Jahren wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen waren Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, Infektionen, Störungen des Immunsystems und starken Deformierungen. Der erste Endpunkt nach der Injektionstherapie war die Veränderung der Schmerzen nach 2, 6 und 12 Monaten. (gemessen mit visueller Analogskala VAS im Hüftgelenk). Sekundäre Endpunkte waren der Harris Hip Score und der WOMAC Hüftarthrosescore.

Resultate: 111 Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Diese erhielten im wöchentlichen Abstand 3 Injektionen in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle. 44 Patienten waren in der PRP Gruppe, 31 Patienten in der PRP und Hyaluronsäuregruppe (HA) und 36 Patienten in der Hyaluronsäuregruppe. Bei den Nachkontrollen war der VAS Score in der PRP Gruppe 21 (CI 15-28), in der PRP und HA Gruppe 35 (CI 26-45) und in der HA Gruppe 44 (CI 36-52). Nach 12 Monaten war jedoch kein Unterschied mehr festzustellen (1).

Schlussfolgerung: Diese Resultate deuten an, das die PRP Therapie zu einer schnelleren Schmerzreduktion als die Hyaluronsäuretherapie führen könnte. Die Studie weist jedoch erhebliche Mängel auf, da die Patienten und die behandelnden Aerzte nicht verblindet waren. Zudem gab es keine echte Kontrollgruppe und die zusätzliche Schmerzmedikation wurde nicht korrekt erfasst. Die sogenannte Plättchen-reiche Plasma Therapie stellt deshalb immer noch eine unbelegte experimentelle Therapieoption dar. Zudem ist sie mit dem Risiko eines möglichen Gelenksinfekts bei der intra-artikulären Injektion behaftet.

Dallari D et al. Ultrasound-Guided Injection of Platelet-Rich-Plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination for Hip Ostearthritis.

Am J Sports Med 2016 March; 44(3): 664-71

Kann eine präventive Behandlung mit Bisphosphonaten das Auftreten von Knochenbrüchen verhindern?

Januar 29, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Bisphosphonate können Knochenbrüche (Frakturen) bei Patienten mit Osteoporose verhindern. Es ist jedoch nicht klar, ob die Medikamente auch im Vorstadium der Osteoporose bei Frauen wirksam sind. Viele Frakturen ereignen sich bereits im Vorstadium der Osteoporose der sogenannten Osteopenie.

Studie: In einer 6 jährigen doppelblinden Studie sollte die Wirksamkeit von Bisphosphonaten zur Frakturverhinderung bei Patientinnen mit Osteopenie überprüft werden.

Methode: 2000 Frauen (älter als 65 Jahre) mit Osteopenie am Hüftgelenkshals wurden in die Studie in Neuseeland eingeschlossen. Die Patientinnen wurden in 2 Gruppen eingeteilt, wobei eine Gruppe alle 18 Monate eine Infusion mit einem Bisphosphonat (zo***) erhielt. Die Vergleichsgruppe erhielt eine Placeboinfusion mit 0,9% Nacl. Den Patientinnen erhielten eine genügende Vitamin D Versorgung und Ihnen wurde empfohlen 1 Gramm Kalzium pro Tag mit der Ernährung aufzunehmen. Der Endpunkt war die Zeit bis zum Auftreten einer Osteoporosefraktur (Wirbelbruch oder Arm, resp Beinbruch).

Resultate: Das Durchschnittsalter zu Beginn der Studie war 71 Jahre (+/- 5 Jahre), der mit DEXA untersuchte Messwert T-Score am Hüfthals war -1.6 (+/-0.5) und das durchschnittliche 10 Jahresrisiko für eine Hüftfrakur war 2.3%.

Eine Osteoporosefraktur trat bei 190 Frauen in der Placebo Gruppe auf und bei 122 Frauen in der Bisphosphonat Gruppe. Das heisst, dass 15 Frauen behandelt werden sollten um bei einer Frau eine Fraktur zu verhindern. Frauen, die in der aktiven Bisphosphonatgruppe waren hatten ein geringeres Risiko eine Osteoporosefraktur und eine Verringerung der Körperhöhe zu erleiden.

Die Häufigkeit der Nebenwirkungen war in beiden Gruppen vergleichbar. In der aktiv behandelten Gruppe traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Osteonekrosen vom Kiefer oder der Hüfte auf. In der Bisphosphonatgruppe ereignten sich 3 Fälle von Augenentzündungen (1).

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt eindrücklich, dass sich die Häufigkeit von Osteoporose Frakturen bereits durch eine i.v. Behandlung mit Bisphonsphonat (Z) bei Frauen mit einem Vorstadium von Osteoporose , d.h. der Osteopenie, reduzieren lässt. Das Risiko/Nutzenverhältnis erscheint vertretbar. Da osteoporose bedingte Knochenbrüche meistens mit einem Sturz verbunden sind, sollte neben der medikamentösen Therapie auch eine nicht-medikamentöse Trainingstherapie durchgeführt werden. Diese besteht aus einem Muskelkräftigungs-, Koordinations- und Gleichgewichtsprogramm.

Reid Ian et al. Fracture Prevention with Z in older women: N Engl J Med 379; 25: 2407-2416

Tai-Ji Gleichgewichtstraining als Sturzprävention bei Senioren?

Dezember 19, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 24

Hintergrund: Stürze bei Senioren sind eine häufige Ursache von Verletzungen und Todesfällen im Alter. Die Prävention von Stürzen ist ungenügend untersucht und es gibt widersprüchliche Daten welches Uebungsprogramm zur Sturzprophylaxe am geeignesten ist bei sturzgefährdeten Senioren.

Ziel: In dieser Studie sollten 2 anerkannte Sturzpräventionsprogramme mit einem Kontrollprogramm zur Sturzhäufigkeit verglichen werden.

Methode: In dieser 6 monatigen, einfach verblindeten Studie in Orgeon, USA wurden 670 von 1147 möglichen Teilnehmern in 3 Gruppen eingeschlossen. Die Teilnehmer mussten entweder im vergangenem Jahr ein Sturz aufweisen oder in der Mobilität stark eingeschränkt sein (gemessen mit dem SPPB > 13,5 sek) und nicht wesentlich kognitiv eingeschränkt sein (Mini-Mental-Score > 20). Alle Gruppen trafen sich 2 Mal pro Woche 60 Minuten zu einer gemeinsamen Uebungstherapie. Gruppe 1 (TJ) führte angepasste Taj-Ji Gleichgewichtsübungen durch bei denen zusammen mit Atmungsübungen der Körperschwerpunkt in verschiedenen Stellungen (sitzend, stehend, in Bewegung) verschoben wurde. Gruppe 2 (MME) führte ein multimodales Uebungsprogramm durch, bei dem aerobe Uebungen, Kraftübungen und Gleichgewichtsübungen durchgeführt wurden. Die Uebungen wurden im Verlauf des Trainings angepasst gesteigert. Gruppe 3 (K) war die Kontrollgruppe und führte Entspannungsübungen vorwiegend in sitzender Stellung durch. Alle Stürze wurden während 6 Monaten in einem Sturztagebuch erfasst. Die physische Performance wurde als sekundärer Endpunkt mit der Short Physical Battery gemessen. (SPPB)

Resultate: Die Teilnehmer waren durchschnittlich 77 Jahre alt. Die Teilnahmekooperation am Ende der Studie betrug 77%.

Nach 6 Monaten war die Häufigkeit von Stürzen (n=152) in der Taj-Ji (TJ), und multimodalen Uebungsgruppe (MME) (n=218) deutlich tiefer als in der Kontrollgruppe (n=363). Die Sturzhäufigkeit in der Tai-Ji gruppe (TJ) war um 31% reduziert verglichen mit der multimodalen Uebungsgruppe (MME). Die TJ Gruppe hat eine tiefere Häufigkeit von Stürzen, die zu starken Verletzungen führten im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die TJ Gruppe und die MME Gruppe wiesen nach 6 Monaten die bessere Performance aus als die Kontrollgruppe (1).

Schlussfolgerungen: Obwohl die Teilnehmer nicht klar aufgrund ihrer Sturzgefährdung und dem Gleichgewichtsdefizit in die Studiengruppen (Robust, Prefrail und Frail) eingeteilt wurden, weisen diese Daten darauf hin, dass in einem multimodalen Sturzpräventionsprogramm das Schwergewicht auf statische und dynamische Gleichgewichtsübungen gelegt werden sollte. Diese Daten können in der Praxis bei zukünftigen Sturzpräventionsprogrammen zu einer Reduktion von gefährlichen Stürzen bei Senioren beitragen.

Li F et al. JAMA Intern Med. 2018; 178 (10): 1301-1310

Nützt Aspirin als Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes?

Oktober 25, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Abbildung 1: Aspirin bei kardiovaskülären Erkrankungen?

Hintergrund: Der Nutzen von Aspirin zur Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen (CV) bei Patienten mit Diabetes ist nicht klar. Der Diabetes an sich erhöht das Risiko eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden und die Aspirintherapie könnte dieses Risiko möglicherweise senken.

Methode: In einer grossen Studie (ASCEND Studie) wurden 15480 Patienten mit Diabetes aber ohne bekanntes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung mit 100mg Aspirin gegen Placebo verglichen. Die Endpunkte der Studie waren kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Herztod, Schlaganfall und grosse Blutungsereignisse. Die Nachbeobachtunszeit dauerte 7.4 Jahre.

Resultate: Die Häufigkeit von schweren vaskulären Ereignissen war signifikant tiefer in der Aspirin Gruppe als in der vergleichenden Placebo Gruppe. (8.5% vs. 9.6%). Jedoch war die Häufigkeit von schweren Blutungsereignissen signifikant höher in der Aspiringruppe (4.1% vs. 3.2%). Die meisten schweren Blutungen waren Magen-Darmblutungen. Aspirin wies kein spezieller Nutzen für Gefässerkrankungen aus und es gab keinen Zusammenhang zu Krebserkrankungen.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt den Nutzen und die Schädlichkeit von Aspirin zur Primärprävention von Patienten mit Diabetes. Bei 100 Diabetes Patienten, die mit Aspirin behandelt werden, kann zwar ein kardiovaskuläres Ereignis verhindert werden,- jedoch ereignet sich eine schwere Blutung. Es stellt sich deshalb die Frage, ob mit dem Patienten zusammen bei Therapiebeginn eine Risikoabschätzung vorgenommen werden sollte.

The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med 2018, Aug 26;(e-pub)