Allgemein

Hintergrund: Zur Schmerzbehandlung bei Arthroseschmerzen werden meist nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt. Diese haben in vielen Studien die grösste Wirksamkeit bezüglich Schmerz und Entzündung gezeigt. Sie weisen jedoch auch Nebenwirkungen vor allem im Magen-Darmbereich auf. Forscher in den USA stellten sich die Frage, ob eine kognitive Verhaltenstherapie bei Arthroseschmerzen auch eine günstige Wirkung zeigt.

Methode: 364 Patienten, die regelmässig nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) wegen Kniearthroseschmerzen einnahmen wurden für diese Studie angefragt. Die Studie verlief in 3 Phasen. In der ersten 2 wöchigen Phase wurden alle Patienten mit einem bekannten NSAID behandelt. In der 2. vierwöchigen Phase, die blind durchgeführt wurde, wurden die Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe erhielt weiterhin das wirksame NSAID, die 2. Gruppe erhielt ein unwirksames Placebo. In der dritten nicht verblindeten 10 wöchigen Phase , erhielt die NSAID Gruppe weiterhin das Schmerzmedikament und die Gruppe, die zuvor Placebo erhalten hatte, wurde neu mit kognitiver Verhaltenstherapie in wöchentlichen Sitzungen behandelt. Schmerzen und Funktionseinschränkungen wurden mit dem WOMAC Score gemessen.

Resultate: Nach der 2. geblindeten Phase, hatte die Gruppe, die das NDSAID erhielt, weniger Schmerzen als die Placebo-Gruppe. (-1.4 Punkte auf der WOMAC Skala). Nach der dritten Phase betrug der Unterschied zwischen der NSAID Gruppe und der Gruppe die kognitive Verhaltenstherapie erhalten hatte noch 0.8 Punkte zugunsten der NSAID Gruppe. Dieser Unterschied war jedoch weniger als der sogenannte «minimale klinisch relevante Unterschied». Die Wahrnehmung der Schmerzen und Funktionseinschränkung war jedoch nicht signifikant unterschiedlich (1).

Schlussfolgerung: Die Behandlung von Arthroseschmerzen ist wirksamer mit NSAID als mit kognitiver Verhaltenstherapie. Die kognitive Verhaltenstherapie kann möglicherweise dazu beitragen, den Konsum von NSAID bei Arthroseschmerzen zu reduzieren.

1. JAMA Intern Med 2020 Jul 20: Fraenkel L et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs vs cognitive behavioral therapy for arthritis pain: a randomized withdrawal trial

Hintergrund: Die bisher durchgeführten Studien zur optimalen Therapie eines vollständigen Risses in der Rotatorenmanschette der Schulter waren widersprüchlich. Während einige Studien zeigten, dass die operative Therapie der nicht-operativen Therapie überlegen sei, dokumentierten andere Studien die gleichen Resultate der nicht-operativen Therapie wie die der Operativen.

Methode: Die Daten eines grossen amerikanischen Registers (n=422) von Patienten, die wegen einem vollständigem Riss (MRI ) in der Rotatorenmanschette behandelt wurden, konnten retrospektiv ausgewertet werden.

Dabei wurden die Daten von operativen Patienten, die alle von 3 Schulterchirurgen behandelt wurden, den Daten von konservativ behandelten Patienten gegenüber gestellt. Die Patienten wurden systematisch dokumentiert mit 3 verschiedenen validierten «Patient reported Outcomes» (Nomalized Western Ontario Rotator Cuff Index (Worc) / American Shoulder and Elbow Surgeon Score (ASES), Single Assessment Numerical Evaluation (SANE). Die Nebendiagnosen wurden mit Functional Comorbidiy Index erfasst.

Die nicht-operativ behandelten Patienten wurden mit Antirheumatika, Physiotherapie und Infiltrationen mit Kortison behandelt.

Resultate: In der untersuchten operativen und nicht-operativen Gruppe befanden sich je 107 Patienten. Diese waren bezüglich Anzahl Nebendiagnosen und funktioneller Einschränkung vergleichbar. Das Durchschnittsalter betrug 61 Jahre. Bei den Nachkontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten hatten sich beide Gruppen bezüglich Schmerz und Funktionseinschränkung deutlich verbessert. Die Verbesserung der gemessenen Parameter und die subjektive Einschätzung der Patienten waren aber in der operativen Gruppe signifikant besser als in der nicht-operativen Gruppe.

Worc 81.4 vs 68.8 /ASES 86.1 vs 76.2 / SANE 77.5 vs 66.9 und Schmerz 14.4 vs 27.8. Die jüngeren Patienten und Patienten, die zeitnah zum Riss operiert wurden, hatten ein besseres Resultat.

Schlussfolgerung: Obwohl es sich um eine retrospektive Auswertung handelt, scheinen Patienten mit einem vollständigen Riss der Rotatorenmanschette der Schulter von einer Operation zu profitieren. Leider geben die Autoren keine Angaben zu allfälligen Komplikationen in den behandelten Gruppe. Diese Studie zeigt jedoch auch, dass sich auch die nicht-operative Gruppe über 2 Jahre deutlich in der Funktion verbessert. Dies dürfte deshalb vor allem bei älteren Patienten eine Behandlungsoption sein (1).

• Ramme AJ et al. Surgical versus non-surgical Management of Rotator Cuff Tears: A Matched Pair Analysis J Bone Surg Am2019 Oct 2;101: 1775-1782

Newsletter 26

Einleitung: Leider gibt es zur Behandlung der Arthrose bis heute keine wirksame Therapie. Dennoch werden in der Forschung immer wieder neue Therapieansätze getestet. Bisher wird bei der symptomatischen Arthrosetherapie neben der medikamentösen Schmerztherapie die Injektionstherapie mit Hyaluronsäurepräparaten durchgeführt. Auch diese Therapie ist jedoch umstritten und es ist bis heute nicht klar, ob sich das Fortschreiten der Arthrose verzögern lässt.

Bei der sogenannten Plättchen-reichen Plasma (PRP) Therapie werden Wachstumsfaktoren im eigenen Plasma angereichert, nachdem das Blut zentrifugiert wurde. Dieses Plasma soll geschädigten Knorpel regenerieren, nachdem es wieder ins geschädigte Arthrosegelenk injiziert worden ist. Die Daten sind jedoch bis heute widersprüchlich und unklar.

Längere Studien von hoher Qualität existieren nicht.

Ziel: In dieser Studie sollte die Plättchen-reiche Plasma Therapie (PRP) bei Patienten mit Hüftarthrose getestet werden. Es handelt sich um eine kontrollierte, randomisierte Studie, die in einer orthopädischen Klinik in Bologna durchgeführt wurde.

Methode: Patienten mit primärer Hüftarthrose im Alter zwischen 18 bis 65 Jahren wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen waren Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, Infektionen, Störungen des Immunsystems und starken Deformierungen. Der erste Endpunkt nach der Injektionstherapie war die Veränderung der Schmerzen nach 2, 6 und 12 Monaten. (gemessen mit visueller Analogskala VAS im Hüftgelenk). Sekundäre Endpunkte waren der Harris Hip Score und der WOMAC Hüftarthrosescore.

Resultate: 111 Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Diese erhielten im wöchentlichen Abstand 3 Injektionen in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle. 44 Patienten waren in der PRP Gruppe, 31 Patienten in der PRP und Hyaluronsäuregruppe (HA) und 36 Patienten in der Hyaluronsäuregruppe. Bei den Nachkontrollen war der VAS Score in der PRP Gruppe 21 (CI 15-28), in der PRP und HA Gruppe 35 (CI 26-45) und in der HA Gruppe 44 (CI 36-52). Nach 12 Monaten war jedoch kein Unterschied mehr festzustellen (1).

Schlussfolgerung: Diese Resultate deuten an, das die PRP Therapie zu einer schnelleren Schmerzreduktion als die Hyaluronsäuretherapie führen könnte. Die Studie weist jedoch erhebliche Mängel auf, da die Patienten und die behandelnden Aerzte nicht verblindet waren. Zudem gab es keine echte Kontrollgruppe und die zusätzliche Schmerzmedikation wurde nicht korrekt erfasst. Die sogenannte Plättchen-reiche Plasma Therapie stellt deshalb immer noch eine unbelegte experimentelle Therapieoption dar. Zudem ist sie mit dem Risiko eines möglichen Gelenksinfekts bei der intra-artikulären Injektion behaftet.

• Dallari D et al. Ultrasound-Guided Injection of Platelet-Rich-Plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination for Hip Ostearthritis.

Am J Sports Med 2016 March; 44(3): 664-71