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Newsletter 77

Hintergrund: In den meisten klinischen Leitlinien wird die Anwendung von plättchenreichem Plasma (PRP) bei Kniearthrose (OA) nicht empfohlen, da qualitativ hochwertige Nachweise für die Wirksamkeit auf Symptome und Gelenkstruktur fehlen. Dennoch wird PRP zunehmend bei Knie-OA eingesetzt.

Ziel: Es sollte die Wirkung von intraartikulären PRP-Injektionen auf die Symptome und die Gelenkstruktur bei Patienten mit symptomatischer leichter bis mittelschwerer medialer Knie-OA untersucht werden.

Studiendesign, Setting und Studienteilnehmer: Diese randomisierte, placebokontrollierte, teilnehmer-, injektions- und begutachterverblindete klinische 2-Gruppen-Studie rekrutierte zwischen dem 24. August 2017 und dem 5. Juli 2019 in Sydney und Melbourne, Australien, Teilnehmer (n = 288) im Alter von 50 Jahren oder älter mit symptomatischer medialer Knie-OA (Grad 2 oder 3 nach Kellgren und Lawrence). Die 12-monatige Nachbeobachtungszeit endete am 22. Juli 2020.

Interventionen: Die Interventionen umfassten 3 intraartikuläre Injektionen in wöchentlichen Abständen von entweder leukozytenarmem PRP mit einem kommerziell erhältlichen Produkt (n = 144 Teilnehmer) oder physiologischer Kochsalzlösung als Placebo (n = 144 Teilnehmer).

Primäre Ergebnisse und Endpunkte: Die beiden primären Endpunkte waren die Veränderung des durchschnittlichen Gesamtschmerzes im Knie nach 12 Monaten (11-Punkte-Skala; Bereich 0-10, wobei höhere Werte eine Verschlechterung des Schmerzes bedeuten; minimale klinisch signifikante Differenz 1,8) und die prozentuale Veränderung des medialen Tibiaknorpelvolumens, gemessen mittels Magnetresonanztomographie (MRT). Einunddreißig sekundäre Endpunkte (25 symptombezogene und 6 MRT-bewertete; minimale klinisch signifikante Differenz nicht bekannt) bewerteten Schmerz, Funktion, Lebensqualität, globale Veränderungen und Gelenkstrukturen bei der Nachuntersuchung nach 2 bzw. 12 Monaten.

Ergebnisse: Von 288 randomisierten Patienten (mittleres Alter 61,9 [SD, 6,5] Jahre; 169 [59%] Frauen) beendeten 269 (93%) die Studie. In beiden Gruppen erhielten 140 Teilnehmer (97%) alle 3 Injektionen. Nach 12 Monaten führte die Behandlung mit PRP im Vergleich zur Placebo-Injektion zu einer mittleren Veränderung der Knieschmerzwerte um -2,1 bzw. -1,8 Punkte (Unterschied -0,4 [95 % CI, -0,9 bis 0,2] Punkte; p = 0,17). Die mittlere Volumenänderung des medialen Tibiaknorpels betrug -1,4 % bzw. -1,2 % (Differenz -0,2 % [95 % CI, -1,9 bis 1,5 %] Punkte; P = 0,81). Von 31 vordefinierten sekundären Endpunkten zeigten 29 keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (1).

Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit symptomatischer leichter bis mittelschwerer radiographischer Kniearthrose führte die intraartikuläre Injektion von PRP im Vergleich zur Injektion von Kochsalzlösung als Placebo nach 12 Monaten zu keinem signifikanten Unterschied hinsichtlich der Symptome oder der Gelenkstruktur. Diese Ergebnisse sprechen nicht für den Einsatz von PRP bei der Behandlung von Kniearthrose. Offenbar wird diese Therapie vorwiegend aus finanziellen Gründen der Therapeuten durchgeführt.

Studienregistrierung: Australian New Zealand Clinical Trials Registry Identifier: ACTRN12617000853347.

1. Benell KL et al Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasmavs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients with Knee Osteoarthritis: The Restore Randomized Clinical Trial, JAMA 2021Nov 23;326(20): 2021-2030

Newsletter 76 

Hintergrund: Chirurgie, Nadelfasziotomie und Kollagenase-Injektion werden zur Behandlung der Dupuytren-Kontraktur eingesetzt. Die Behandlungsentscheidung erfordert eine Abwägung zwischen der anfänglichen Morbidität und den Kosten der Operation und ihren möglichen langfristigen Vorteilen im Vergleich zur Nadelfasziotomie und Kollagenase.

Ziel: Vergleich der Wirksamkeit von Operation, Nadelfasziotomie und Kollagenase-Injektion nach 3 Monaten und 2 Jahren (sekundäre Endpunkte der Studie).

Studiendesign und Methode: Multizentrische, randomisierte, ergebnisbeurteilende, verblindete Überlegenheitsstudie. (ClinicalTrials.gov: NCT03192020).

Setting: 6 öffentliche Krankenhäuser in Finnland.

Teilnehmer: 302 Personen mit therapienaiver Dupuytren-Kontraktur (Kontrakturwinkel <135°).

Intervention: Operation (n = 101), Nadelfasziotomie (n = 101) oder Kollagenase (n = 100).

Messungen: Der primäre Endpunkt war die Erfolgsrate, definiert als mehr als 50-prozentige Beseitigung der Kontraktur und Erreichen einer für den Patienten akzeptablen Symptomfreiheit. Sekundäre Endpunkte waren Handfunktion, Schmerz, Lebensqualität, Patientenzufriedenheit, Restkontrakturwinkel, Fingerbeugung, Rezidivrisiko und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.

Ergebnisse: Insgesamt beendeten 292 (97%) bzw. 284 (94%) Teilnehmer die Nachuntersuchungen nach 3 Monaten bzw. 2 Jahren. Die Erfolgsraten nach 3 Monaten waren ähnlich: 71 % (95 % KI, 62 % bis 80 %) für die Operation, 73 % (KI, 64 % bis 82 %) für die Nadelfasziotomie und 73 % (KI, 64 % bis 82 %) für die Kollagenase. Nach 2 Jahren zeigte die Operation bessere Erfolgsraten als die Nadelfasziotomie (78 % vs. 50 %; adjustierte Risikodifferenz [aRD], 0,30 [CI, 0,17 bis 0,43]) und die Kollagenase (78 % vs. 65 %; aRD, 0,13 [CI, 0,01 bis 0,26]). Die Sekundäranalysen wurden parallel zur Primäranalyse durchgeführt (1).

Limitation: Die Teilnehmer waren nicht verblindet.

Schlussfolgerung: Die anfänglichen Ergebnisse waren zwischen den Behandlungen ähnlich, aber nach 2 Jahren blieben die Erfolgsraten in der chirurgischen Gruppe erhalten, waren aber sowohl bei der Nadelfasziotomie als auch bei der Kollagenase trotz wiederholter Behandlungen niedriger.

Hauptfinanzierungsquelle: Forschungsrat von Finnland.

1. Räisänen MP et al. Ann Intern Med. 2024 Feb 13 DOI 10.7326/ M23-1485

Newsletter 75

Hintergrund: Eine Testosteronbehandlung bei Männern mit Hypogonadismus verbessert die Knochendichte und -qualität, aber Studien mit einer ausreichend großen Stichprobe und einer ausreichend langen Dauer sind notwendig, um den Effekt von Testosteron auf die Frakturrate zu bestimmen.

Methoden: In einer Teilstudie einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie zur kardiovaskulären Sicherheit einer Testosteronbehandlung bei Männern mittleren und höheren Alters mit Hypogonadismus untersuchten wir das Risiko klinischer Frakturen in einer Time-to-Event Analyse. In die Studie wurden Männer im Alter von 45 bis 80 Jahren aufgenommen, die bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung hatten oder bei denen ein hohes Risiko dafür bestand, die ein oder mehrere Symptome eines Hypogonadismus aufwiesen und deren morgendliche Testosteronkonzentration in Nüchternplasmaproben im Abstand von mindestens 48 Stunden unter 300 ng pro Deziliter (10,4 nmol pro Liter) lag. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip für die tägliche Anwendung eines Testosteron-Gels oder eines Placebos ausgewählt. Bei jedem Besuch wurden die Teilnehmer gefragt, ob sie seit dem letzten Besuch eine Fraktur erlitten hatten. Wenn dies der Fall war, wurden medizinische Aufzeichnungen gesammelt und ausgewertet.

Ergebnisse: Die Gesamtpopulation der Analyse umfasste 5204 Teilnehmer (2601 in der Testosterongruppe und 2603 in der Placebogruppe). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,19 Jahren war bei 91 Teilnehmern (3,50%) in der Testosterongruppe und bei 64 Teilnehmern (2,46%) in der Placebogruppe eine klinische Fraktur aufgetreten (Hazard Ratio, 1,43; 95% Konfidenzintervall, 1,04 bis 1,97). Auch für alle anderen Frakturendpunkte schien die Frakturhäufigkeit in der Testosterongruppe höher zu sein (1).

Schlussfolgerungen: Bei Männern mittleren Alters und älteren Männern mit Hypogonadismus führte die Behandlung mit Testosteron nicht zu einer geringeren Inzidenz klinischer Frakturen als Placebo. Die Inzidenz von Frakturen war in der Testosteron-Gruppe numerisch höher als in der Placebo-Gruppe. (Finanziert von AbbVie u.a.; TRAVERSE ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT03518034).

1. Snyder PJ et al.N Engl J Med Jan 18;390(3): 203-211

Newsletter 74

Hintergrund: Obwohl eine nicht-chirurgische Behandlung der Karpometakarpalarthrose (CMC-1) des Daumens eine kurzfristige Verbesserung bewirkt, ist die Dauerhaftigkeit dieser Effekte über ein Jahr hinaus unbekannt. In dieser Studie untersuchten wurde die von den Patienten angegebenen Schmerzen und Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) >5 Jahre nach einer nicht-chirurgischen Behandlung (d. h. Bewegungstherapie und Verwendung einer Orthese) bei CMC-1-OA. Es bestand die Hypothese, dass sich die Schmerzen und Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens nach 12 Monaten nicht verschlechtern würden. Sekundäre Ergebnisse waren die Zufriedenheit mit den Behandlungsergebnissen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach mehr als 5 Jahren Nachuntersuchung sowie die Rate der Umstellung auf eine Operation.

Methoden: Es handelte sich um eine multizentrische, prospektive Kohortenstudie mit 2 sich überschneidenden Stichproben. Die Veränderung der Unterskalen des Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) zu Schmerz und ADL zwischen 12 Monaten und >5 Jahren war das primäre Ergebnis, das in der ersten Stichprobe (n = 170) gemessen wurde, die aus Patienten bestand, die sich nicht einer Operation unterzogen. Weitere Messzeitpunkte waren der Ausgangswert und 3 Monate. Dabei wurde die Konversion zu einer Operation in einer zweiten Stichprobe untersucht, die alle Patienten umfasste, die der Einladung zu dieser Folgestudie gefolgt waren (n = 217).

Ergebnisse: Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6,6 Jahren (Spanne von 5,1 bis 8,7 Jahren) unterschied sich der Wert auf der MHQ-Schmerzsubskala nicht signifikant von dem nach 12 Monaten. Der Wert auf der MHQ-ADL-Subskala verbesserte sich im Vergleich zu 12 Monaten um 4,4 Punkte (95 % Konfidenzintervall [CI], 1,5 bis 7,2), was jedoch klinisch nicht relevant war. Nach >5 Jahren bewerteten 5 % der Patienten ihre Zufriedenheit als „schlecht“, 14 % als „mäßig“, 26 % als „mittelmäßig“, 39 % als „gut“ und 16 % als „ausgezeichnet“. Der Medianwert des EuroQol-5 Dimensions-5 Levels (EQ-5D-5L) Index betrug 0,852 (Bereich 0,135 bis 1). Die Rate der Umstellung auf einen chirurgischen Eingriff betrug 22 % (95 % KI, 16,4 % bis 27,7 %) bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren (Spanne von 5,5 bis 9,0 Jahren) (1).

Schlussfolgerungen: Es fanden sich positive Ergebnisse bei einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 5 Jahren für die nicht-chirurgische Behandlung der CMC-1-OA, ohne dass sich die Schmerzen oder die Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens nach 12 Monaten verschlimmerten. Diese Ergebnisse sprechen für eine nicht-chirurgische Behandlung als erste Wahl und legen nahe, dass die Behandlungseffekte nachhaltig sind.

1. Esteban L et al J Bone Joint Surg Am, 2023, Dec 6;105 (23):1837-1845

NL 73

Hintergrund: Ergebnisse von Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Ernährungsmuster einen Schutz vor kognitivem Verfall bieten können, aber die Daten aus klinischen Studien sind begrenzt. Die Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay, auch bekannt als MIND-Diät, ist eine Mischung aus der mediterranen Ernährung und der DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension), mit Modifikationen, um Lebensmittel einzubeziehen, die mit einem vermeintlich geringeren Demenzrisiko in Verbindung gebracht werden.

Methoden: Es wurde eine randomisierte, kontrollierte Studie an zwei Standorten durchgeführt, an der ältere Erwachsene ohne kognitive Beeinträchtigung, aber mit einer Demenz in der Familienanamnese, einem Body-Mass-Index (Gewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern) von über 25 und einer suboptimalen Ernährung, die anhand eines 14 Punkte umfassenden Fragebogens ermittelt wurde, teilnahmen. Das Ziel bestand darin die kognitiven Auswirkungen der MIND-Diät mit leichter Kalorienrestriktion im Vergleich zu einer Kontrolldiät mit leichter Kalorienrestriktion zu testen. 

Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 der Interventions- oder der Kontrolldiät für 3 Jahre zugeteilt. Alle Teilnehmer erhielten eine Beratung zur Einhaltung der ihnen zugewiesenen Diät sowie Unterstützung bei der Gewichtsabnahme. Der primäre Endpunkt war die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert in einem globalen Kognitionswert und vier kognitiven Bereichen, die alle aus einer 12-Tests-Batterie abgeleitet wurden. Die Rohwerte der einzelnen Tests wurden in z-Scores umgewandelt, die über alle Tests gemittelt wurden, um den Gesamtwert für die kognitiven Fähigkeiten zu ermitteln, und über die Komponententests, um die vier Werte für die kognitiven Bereiche zu ermitteln; höhere Werte weisen auf eine bessere kognitive Leistungsfähigkeit hin. Das sekundäre Ergebnis war die Veränderung der von der Magnetresonanztomographie (MRT) abgeleiteten Messwerte von Gehirnmerkmalen in einer nicht zufälligen Stichprobe von Teilnehmern gegenüber dem Ausgangswert.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 1929 Personen gescreent und 604 eingeschrieben; 301 wurden der MIND-Diät-Gruppe und 303 der Kontrollgruppe zugewiesen. Die Studie wurde von 93,4 % der Teilnehmer abgeschlossen. Von Studienbeginn bis zum dritten Jahr wurden in beiden Gruppen Verbesserungen der globalen kognitiven Werte beobachtet, wobei die MIND-Diät-Gruppe um 0,205 standardisierte Einheiten und die Kontrollgruppe um 0,170 standardisierte Einheiten zunahm (mittlerer Unterschied: 0,035 standardisierte Einheiten; 95 % Konfidenzintervall: -0,022 bis 0,092; P = 0,23). Die Veränderungen der Hyperintensität der weißen Substanz, des Hippocampusvolumens und des Gesamtvolumens der grauen und weißen Substanz im MRT waren in beiden Gruppen ähnlich (1).

Schlussfolgerungen: Bei den kognitiv nicht beeinträchtigten Teilnehmern mit einer Demenz in der Familienanamnese unterschieden sich die Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten und der MRT-Ergebnisse des Gehirns vom Ausgangswert bis zum dritten Jahr nicht signifikant zwischen den Teilnehmern der MIND-Diät und den Teilnehmern der Kontrolldiät mit leichter Kalorienrestriktion.

 (Gefördert durch das National Institute on Aging; ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT02817074).

1. Barnes LL et a. N Engl J Med 2023 Aug 17;389(7):602-611