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Kommt die Säftelehre aus dem Mittelalter mit PRP in der Arthrosebehandlung zurück?

Februar 25, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 26

Einleitung: Leider gibt es zur Behandlung der Arthrose bis heute keine wirksame Therapie. Dennoch werden in der Forschung immer wieder neue Therapieansätze getestet. Bisher wird bei der symptomatischen Arthrosetherapie neben der medikamentösen Schmerztherapie die Injektionstherapie mit Hyaluronsäurepräparaten durchgeführt. Auch diese Therapie ist jedoch umstritten und es ist bis heute nicht klar, ob sich das Fortschreiten der Arthrose verzögern lässt.

Bei der sogenannten Plättchen-reichen Plasma (PRP) Therapie werden Wachstumsfaktoren im eigenen Plasma angereichert, nachdem das Blut zentrifugiert wurde. Dieses Plasma soll geschädigten Knorpel regenerieren, nachdem es wieder ins geschädigte Arthrosegelenk injiziert worden ist. Die Daten sind jedoch bis heute widersprüchlich und unklar.

Längere Studien von hoher Qualität existieren nicht.

Ziel: In dieser Studie sollte die Plättchen-reiche Plasma Therapie (PRP) bei Patienten mit Hüftarthrose getestet werden. Es handelt sich um eine kontrollierte, randomisierte Studie, die in einer orthopädischen Klinik in Bologna durchgeführt wurde.

Methode: Patienten mit primärer Hüftarthrose im Alter zwischen 18 bis 65 Jahren wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen waren Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, Infektionen, Störungen des Immunsystems und starken Deformierungen. Der erste Endpunkt nach der Injektionstherapie war die Veränderung der Schmerzen nach 2, 6 und 12 Monaten. (gemessen mit visueller Analogskala VAS im Hüftgelenk). Sekundäre Endpunkte waren der Harris Hip Score und der WOMAC Hüftarthrosescore.

Resultate: 111 Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Diese erhielten im wöchentlichen Abstand 3 Injektionen in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle. 44 Patienten waren in der PRP Gruppe, 31 Patienten in der PRP und Hyaluronsäuregruppe (HA) und 36 Patienten in der Hyaluronsäuregruppe. Bei den Nachkontrollen war der VAS Score in der PRP Gruppe 21 (CI 15-28), in der PRP und HA Gruppe 35 (CI 26-45) und in der HA Gruppe 44 (CI 36-52). Nach 12 Monaten war jedoch kein Unterschied mehr festzustellen (1).

Schlussfolgerung: Diese Resultate deuten an, das die PRP Therapie zu einer schnelleren Schmerzreduktion als die Hyaluronsäuretherapie führen könnte. Die Studie weist jedoch erhebliche Mängel auf, da die Patienten und die behandelnden Aerzte nicht verblindet waren. Zudem gab es keine echte Kontrollgruppe und die zusätzliche Schmerzmedikation wurde nicht korrekt erfasst. Die sogenannte Plättchen-reiche Plasma Therapie stellt deshalb immer noch eine unbelegte experimentelle Therapieoption dar. Zudem ist sie mit dem Risiko eines möglichen Gelenksinfekts bei der intra-artikulären Injektion behaftet.

Dallari D et al. Ultrasound-Guided Injection of Platelet-Rich-Plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination for Hip Ostearthritis.

Am J Sports Med 2016 March; 44(3): 664-71

Warum werden osteoporotische Wirbelfrakturen immer noch mit Vertebroplasty (Zementinjektionen) behandelt?

September 3, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Seit Jahren werden frische osteoporotische Wirbelfrakturen zur Stabilisation und zur Schmerztherapie mit Zementinjektionen (Vertebroplasty oder Kyphoplasty) behandelt. Der Nutzen dieses chirurgischen Vorgehens blieb stets umstritten, da die meistens Frakturen auch konservativ, d.h. ohne Operation behandelt werden können.

Ziel: Eine holländische Gruppe führte in 4 Spitälern eine kontrollierte Studie durch wobei Patienten mit einer bis drei osteoporotischen Wirbelfrakturen eingeschlossen wurden. Die Patienten mussten für mindestens 6 Wochen Schmerzen über 5 auf einer Schmerzskala 1-10 angeben.

Methode: 180 Patienten älter als 50 Jahre wurden eingeschlossen. Die osteoporotische Fraktur lag zwischen thorakal 5 bis lumbal 5. 91 Patienten waren in der Vertebroplasty Gruppe und 89 in der Kontrollgruppe.

Alle Patienten erhielten eine Schmerzinfiltration im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. Den Kontrollpatienten wurde eine Zementinjektion vorgetäuscht. Der Schmerz wurde zu verschiedenen Zeitpunkten auf der VAS gemessen: nach 1 Tag, nach 1 Woche nach einem , drei, sechs und 12 Monaten. Zudem wurde jeweils die Lebensqualität und die Behinderung mit dem Roland Morris Fragebogen gemessen.

Resultate: Die durchschnittliche Schmerzreduktion bezogen auf den Ausgangspunkt war in beiden Gruppen signifikant. Die Unterschiede zu den Messpunkten waren 0.2 zu Beginn, -0,43 am ersten Tag, -0.1 nach einer Woche, 0,4 nach einem Monat, 0,2 nach 3 Monaten, 0,39 nach 6 Monaten und 0,45 nach 12 Monaten. Im Verlauf dieser Nachkontrollen waren dieser Unterschiede zwischen der Vertebroplasty-Gruppe und der Kontroll-Gruppe nicht signifikant unterschiedlich.

Der Gebrauch von Schmerzmedikamenten (Analgetika, Schwache und stark wirksame Opiate) reduzierte sich im Verlauf in beiden Gruppen. Der Unterschied war jedoch in beiden Gruppen nicht signifikant. 2 relevante Nebenwirkungen ereigneten sich in der Vertebroplasty Gruppe: eine respiratorische Insuffizienz und eine vasovagale Reaktion.

Schlussfolgerung: Die perkutane Vertebroplasty zeigte keine Ueberlegenheit bezüglich Schmerzreduktion, Lebensqualität und Behinderung im Alltag gegenüber der Kontrollgruppe.

Es stellt sich die Frage, wieso die Versicherungen diesen unnötigen Eingriff noch bezahlen, obwohl die meisten osteoporotischen Frakturen konservativ mit Ruhigstellung (Korsett) und Schmerztherapie behandelt werden können. Es ist jedoch weiterhin unklar , ob dieser Eingriff im längeren Beobachtungsverlauf einen günstigen Einfluss auf die Deformierung der Wirbelsäule haben könnte. Ebenso gilt für onkologische sowie instabile Frakturen eine andere Vorgehensweise.

Firanescu CE et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos IV): Randomised sham controlled clinical trial

Die Wirkung von schmerzreduzierenden Schuhsohlen bei Patienten mit schmerzhafter Kniearthrose

November 8, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Einige orthopädische Richtlinien empfehlen angepasste Schuhe bei Patienten mit Kniearthrose. Die meisten Kniearthrosen treten im medialen Kompartiment auf. Forscher in Australien führten eine 6-monatige Studie bei Patienten mit schmerzhafter medialer Kniearthrose durch (1). (Durchschnittsalter 64 Jahre). Die Patienten wurden auf 2 Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe sollte Spezialschuhe mit einer Spezialsohle mit unterschiedlicher Elastizität lateral und medial tragen. Die Vergleichsgruppe sollte ihre normalen Schuhe tragen. Die Probanden sollten die Schuhe während mindestens 4 Stunden pro Tag tragen.

Resultate: Beide Gruppen trugen die Schuhe im Durchschnitt 7.5 Stunden pro Tag Fuss- und Sprunggelenkschmerzen waren häufiger in der Gruppe, die die Schuhe mit Spezialsohlen trug (20% gegenüber 9%). Während der Beobachtungsdauer von 6 Monaten berichteten beide Gruppen über eine Verbesserung von Schmerzen und Funktion, wobei es keinen signifikanten Unterschied gab.

Schlussfolgerung: In dieser Studie konnte kein überlegener Effekt von Schuhen mit Spezialsohlen bei Patienten mit schmerzhafter Kniearthrose gezeigt werden. Diese Daten decken sich mit einer Metanalyse, die ebenfalls zeigen konnte, dass lateral erhöhte Einlagen bei Patienten mit schmerzhafter Kniearthrose keinen Effekt haben.

Hinman RS et al Unloading shoes for selfmanagement of knee osteoarthritis: A randomized controlled trial Ann Intern Med 2016 Jul 12 (e-pub)
JAMA 2013;310:722

Der Effekt von nichtsteroidalen Antirheumatika auf die Wirbelsäule bei Spondylitis ankylosans

Oktober 8, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Vergleich der kontinuierlichen versus der Bedarfeinnahme von Diclofenac bei Spondylitis ankylosans (M.Bechterew).

Es gibt Hinweise,dass nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac die Bildung von Verknöcherungen bei der Spondylitis ankylosans (M.Bechterew) verlangsamen oder verzögern können. In Deutschland wurden 167 Patienten mit Spondylitis ankylosans über 2 Jahre untersucht. 50% der Probanden (Durchschnittsalter 43 Jahre) erhielten 75-150 mg Diclofenac bei Bedarf die andere Gruppe eine kontinuierliche Therapie mit dem nichtsteroidalen Antirheumatikum. Die Wirbelsäule der Probanden wurde zu Beginn und nach 2 Jahren geröngt. Die Einnahme der Medikation wurde alle 3 Monate erhoben. 75% der Probanden beendeten die Studie. Die „bei Bedarf“ Gruppe nahm ca 60% der Medikation mit Diclofenac ein im Vergleich zur kontinuierlichen Therapie Gruppe. Nach 2 Jahren zeigten beide Gruppen spinale Wirbelsäulenverknöcherungen ohne signifikanten Unterschied. In dieser Studie konnte deshalb kein krankheitsmodifizierender Effekt auf die Wirbelsäule bei kontinuierlicher Einnahme von Diclofenac gezeigt werden (1).

In einer ähnlichen Studie konnte dieser Effekt angeblich mit Celecoxib nachgewiesen werden. Ob die Cox-2 Selektivität oder andere Faktoren eine Rolle spielen ist unklar. Die bei Bedarf Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika scheint unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils bei Symptomen einer Spondylitis ankylosans sinnvoll,obwohl diese keinen Effekt auf die Progression der Erkrankung ausübt. Beim Einsatz von Biologicals muss ebenfalls sorgfältig das Nutzen/ Risikoprofil abgewogen werden.

Sieper J et al. Effect of continuous versus on-demand treatment of ankylosing spondylitis with diclofenac over 2 years on radiographic progression of the spine: Results from a randomised multi-centre trial. Ann Rheum Dis 2016;Aug 75:1438

Kortison oder Hyaluronsäure bei schmerzhafter Kniearthrose

August 1, 2016 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

In einer doppelblinden randomisierten Studie wurden wurde der Effekt von Kortisontriamcinolonacetondid gegenüber Hyaluronsäure (Synvisc GF-20) verglichen. Dabei wurden 110 Patienten mit schmerzhafter Kniearthrose in 2 Gruppen aufgeteilt,wobei die eine Gruppe das Kortisonpräparat und die andere das Hyaluronsäurepräparat intra-artikulär ins Knie eingespritzt erhielt.

Die Patienten waren durchschnittlich 61 Jahre alt und bezüglich Krankheitscharakteristiken vergleichbar. Die Injektionen wurde alle vom gleichen Arzt durchgeführt. Die Nachkontrollen fanden im ersten Monat wöchentlich, dann bis zum 6. Monat monatlich statt. Die subjektive Befunderhebeung wurde mit dem WOMAC Fragebogen bezüglich Schmerzen und Funktionseinschränkung im Alltag durchgeführt. Sowohl der Patient als auch der Evaluator waren geblindet. Es zeigt sich,dass zwischen den 2 Gruppen bezüglich Schmerz und Funktionseinschränkung kein signifikanter Unterschied bestand. In den ersten 2 Wochen war die Schmerzlinderung stärker in der Kortisongruppe gegenüber der Hyaluronsäuregruppe. Bezüglich Nebenwirkungen gab es angeblich keine Unterschiede. Die begleitende Schmerzmedikation ist leider in der Publikation nicht eindeutig aufgefüht. Die Authoren ziehen den Schluss das Kortisoninjektionen intra-artikkulär bei Kniearthrose gleich wirksam sind wie Hyaluronsäureinjektionen. Leider fehlen bis heute Daten,die einen länger dokumentieren Behandlungsverlauf zeigen.

Obwohl die intra-artikuläre Kortisontherapie die günstigere Behandlungsvariante darstellt, bleiben doch offene Fragen zum Nebenwirkungsprofil der beiden Substanzen. Es ist anzunehmen,dass die Kortisontherapie ein wahrscheinlich ungünstigeres Nebenwirkungsprofil (Infektionsrisiko) aufweist. (1)

Tammachote N et al. J Bone Joint Surg Am 2016;98:885-92