Prof. Dr. Robert Theiler

Warum werden osteoporotische Wirbelfrakturen immer noch mit Vertebroplasty (Zementinjektionen) behandelt?

September 3, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Seit Jahren werden frische osteoporotische Wirbelfrakturen zur Stabilisation und zur Schmerztherapie mit Zementinjektionen (Vertebroplasty oder Kyphoplasty) behandelt. Der Nutzen dieses chirurgischen Vorgehens blieb stets umstritten, da die meistens Frakturen auch konservativ, d.h. ohne Operation behandelt werden können.

Ziel: Eine holländische Gruppe führte in 4 Spitälern eine kontrollierte Studie durch wobei Patienten mit einer bis drei osteoporotischen Wirbelfrakturen eingeschlossen wurden. Die Patienten mussten für mindestens 6 Wochen Schmerzen über 5 auf einer Schmerzskala 1-10 angeben.

Methode: 180 Patienten älter als 50 Jahre wurden eingeschlossen. Die osteoporotische Fraktur lag zwischen thorakal 5 bis lumbal 5. 91 Patienten waren in der Vertebroplasty Gruppe und 89 in der Kontrollgruppe.

Alle Patienten erhielten eine Schmerzinfiltration im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. Den Kontrollpatienten wurde eine Zementinjektion vorgetäuscht. Der Schmerz wurde zu verschiedenen Zeitpunkten auf der VAS gemessen: nach 1 Tag, nach 1 Woche nach einem , drei, sechs und 12 Monaten. Zudem wurde jeweils die Lebensqualität und die Behinderung mit dem Roland Morris Fragebogen gemessen.

Resultate: Die durchschnittliche Schmerzreduktion bezogen auf den Ausgangspunkt war in beiden Gruppen signifikant. Die Unterschiede zu den Messpunkten waren 0.2 zu Beginn, -0,43 am ersten Tag, -0.1 nach einer Woche, 0,4 nach einem Monat, 0,2 nach 3 Monaten, 0,39 nach 6 Monaten und 0,45 nach 12 Monaten. Im Verlauf dieser Nachkontrollen waren dieser Unterschiede zwischen der Vertebroplasty-Gruppe und der Kontroll-Gruppe nicht signifikant unterschiedlich.

Der Gebrauch von Schmerzmedikamenten (Analgetika, Schwache und stark wirksame Opiate) reduzierte sich im Verlauf in beiden Gruppen. Der Unterschied war jedoch in beiden Gruppen nicht signifikant. 2 relevante Nebenwirkungen ereigneten sich in der Vertebroplasty Gruppe: eine respiratorische Insuffizienz und eine vasovagale Reaktion.

Schlussfolgerung: Die perkutane Vertebroplasty zeigte keine Ueberlegenheit bezüglich Schmerzreduktion, Lebensqualität und Behinderung im Alltag gegenüber der Kontrollgruppe.

Es stellt sich die Frage, wieso die Versicherungen diesen unnötigen Eingriff noch bezahlen, obwohl die meisten osteoporotischen Frakturen konservativ mit Ruhigstellung (Korsett) und Schmerztherapie behandelt werden können. Es ist jedoch weiterhin unklar , ob dieser Eingriff im längeren Beobachtungsverlauf einen günstigen Einfluss auf die Deformierung der Wirbelsäule haben könnte. Ebenso gilt für onkologische sowie instabile Frakturen eine andere Vorgehensweise.

Firanescu CE et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos IV): Randomised sham controlled clinical trial

Wie hilfreich sind Kniebandagen bei Kniearthrose?

Juli 10, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Patienten mit Kniearthrosen leiden häufig bei zunehmender Arthrose an Schmerzen und Instabilitätssymptomen, wobei sie die Kontrolle über die Kniestabilität verlieren können. (sogenanntes „Giving way Phänomen“). Zur besseren Stabilität verwenden Kniearthrosepatienten häufig Kniebandagen. Der Effekt dieser Kniebandagen wurde bisher nur mangelhaft untersucht.

Ziel: In einer holländischen Arthrose Studie wurde der Effekt von weichen und straffen Kniebandagen bei Patienten mit Kniearthrosen mit Instabilität untersucht. 44 Patienten mit einer Kniearthrose mit unterschiedlichem Schweregrad, die in den letzten 3 Monaten ein Instabilitätserlebnis erlitten hatten, nahmen an dieser Laborstudie teil. Dabei wurde bei verschiedenen Funktionstests keine gegen eine weiche und gegen eine straffe Kniebandage verglichen. Als Parameter wurden Schmerz, mitgeteilte Knieinstabilität und Sicherheitsgefühl beim Gehen auf dem Laufband mit und ohne rütteln angegeben. Zudem wurde die Zeit im 10 Meter Gehtest und Get up and Go (GUG) gemessen.

Resultate: Im Vergleich zum Tragen ohne Kniebandage konnte mit der Kniebandage der Schmerz und das Instabilitätsgefühl in allen durchgeführten Tests reduziert werden. Allerdings gab es keinen Unterschied zwischen einer weichen und einer straffen Kniebandage. Nur im 10 Meter Gehtest zeigte die straffe Bandage eine kleine Ueberlegenheit.

Schlussfolgerung: Diese Studie konnte zeigen, dass das Tragen einer Kniebandage bei Kniearthrose den Schmerz und das Instabilitätsgefühl reduzieren kann. Eine weiche Bandage scheint den gleichen Effekt wie eine straffe zu haben. Dies könnte über eine Zunahme der Empfindlichkeit von Mechano- und Druckrezeptoren in der Haut geschehen. Es ist allerdings nicht geklärt, ob dieser Effekt auch beim Treppensteigen anhält (1)

Cudejko T et al. Arthritis Research & Therapy (2017) 19: 260

Der Stellenwert einer Heimtherapie mit einem Mobilitätsmesser

Juni 21, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Hintergrund: Klinische Richtlinien empfehlen den Patienten ein regelmässiges Gehtraining bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Es ist jedoch unklar, ob ein Mobilitätstracker (wearable) mit einem Telefon-Coach das Resultat dieses Trainings verbessern könnte. Diese Frage sollte in einer randomisierten Studie getestet werden.

Methode: Bei 200 Patienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit wurde eine randomisierte Studie durchgeführt. Das Durchschnittsalter betrug 70 Jahre (+/- 10.4 Jahre, 52% Frauen).

Intervention: 101 Patienten führten die Standardtherapie mit Gehtraining durch und 99 Patienten erhielten anfangs 4 Visiten mit einem Coach und dann einen Mobilitätstracker um das Gehtraining zu Hause durchzuführen. Zudem wurden Sie regelmässig telephonisch von Ihrem Coach motiviert.

Als Messparameter wurde der Walking Impairment Questionnaire (WIQ), der Promis mobility questionnaire und der SF 36 benützt.

Resultate: Nach 9 Monaten waren die Veränderung der Gehstrecke im 6 Min. Gehtest in der Interventionsgruppe 5.5m versus 14.4m in der Standard Gruppe (p=0.3). Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede im WIQ Fragebogen und im Promis Mobility Fragebogen und SF 36 (1).

Schlussfolgerung: In dieser Studie konnte keine Ueberlegenheit eines heimbasierten Gehtrainings verbunden mit einem Mobilitätstracker und einem telephonischen Coach zur bisherigen Standardtherapie gezeigt werden. In einer zukünftigen Studie sollten Patienten wahrscheinlich besser bezüglich ihrem Schweregrad der arteriellen Verschlusskrankheit randomisiert werden.

1)Mc Dermott MM et al. Effect of a home-based exercise intervention of wearable technology and telephone coaching on walking performance in peripheral artery disease. The HONOR randomized clinical trial JAMA 2018 Apr 24;319: 1665

Opiate bei chronischen Rückenschmerzen und Arthroseschmerzen?

Mai 11, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler 1 Comment

Diese Studie wurde im Minneapolis Veterans Affairs Hospital in den USA durchgeführt.Dabei wurden 240 Patienten ( Durchschnittsalter 58) verglichen, die an chronischen Rückenschmerzen oder Arthroseschmerzen der Hüfte oder des Knies litten.

Patienten, die bereits Opiate einnahmen wurden ausgeschlossen. Die nicht-Opiat Therapie mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika wurde mit der Opiat Therapie mit Morpin , Oxicodon und transdermalen Fentanyl verglichen. Die Dosis von 100mg Morphin Aequivalente sollte nicht überschritten werden. Die nicht Opiat Gruppe konnte zusätzlich topische nichtsteroidale Antirheumatika, Antidepressiva und Tramadol einnehmen. Die schmerzbedingte Einschränkung und die Schmerzintensität wurde mit dem Brief Pain Inventory (BPI) gemessen. Die Patienten wurden im ersten Monat bis zu einer stabilen Dosis auftitriert und kontrolliert und dann 1-3 monatlich meistens per Telephon monitorisiert und befragt. Nach einem Jahr war die schmerzbedingte funktionelle Einschränkung in beiden Gruppen gleich. Die Schmerzintensität war jedoch in der Nicht-Opiat Gruppe tiefer. Obwohl die schweren Nebenwirkungen nicht unterschiedlich waren, litt die Opiatgruppe unter mehr Opiatbedingten Nebenwirkungen.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt, dass die Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen immer noch ungenügend ist. Sie zeigt jedoch, dass bei chronischen Schmerzen in einem ersten Schritt nicht-Opiat haltige Medikamente eingenommen werden sollten. Das Problem der Schmerztherapie bei älteren und gebrechlichen Patienten ist ungelöst, da diese mehrere Medikamente einnehmen müssen und oft an einer Nierenfunktionsstörung leiden (1).

1)Krebs EE et al. Effect of opioid vs non-opioid medications on pain-related function in patients with chronic pain or hip or knee osteoarthritis pain. The SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018 Mar 6;319: 872

Wann sollten Biological Medikamente vor einer Gelenkersatzoperation gestoppt werden?

März 9, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Patienten, die wegen einer Autoimmunerkrankungen (wie eine Rheumatoide Arthritis) Biological Medikamente erhalten, sind einem erhöhten Infektrisiko ausgesetzt. Verschiedene Leitlinien empfehlen diesen Patienten die Biological Therapie vor einer Gelenkersatzoperation abzusetzen. Der Zeitpunkt ist allerdings nicht klar.

In dieser retrospektiven Studie, wurden die Daten von Patienten mit einer In****mab Therapie, die mindestens seit 6 Monaten vor einer elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation stattfand aus der Medicare Datenbank analysiert.

Schwere Infektionen fanden in 6% von 4288 Gelenkersatzoperationen statt. Die Rate von Protheseninfekten innerhalb eines Jahres betrug 2.9 pro 100 Personenjahre. Zwischen der Gruppe, bei der die Biological Therapie 12 Wochen vor dem Eingriff abgesetzt wurde und der Gruppe bei der diese Therapie erst 4 Wochen vor der Gelenkersatzoperation abgesetzt wurde, bestand kein unterschiedliches Infektrisiko. Allerdings konnte bei der Gruppe, die bis 4 Wochen vor der Operation mehr als 10 mg Glucocorticoide einnehmen musste, ein ca. 2-fach erhöhtes Infektrisiko (OR 2,1) innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff beobachtet werden (1).

Schlussfolgerung: Diese Studie konnte keinen Unterschied bezüglich Zeitpunkt der Unterbrechung einer Biological Therapie vor einer geplanten Gelenkersatzoperation dokumentieren. Die Autoren empfehlen deshalb eine solche Therapie ca 2 Wochen vor einem Eingriff abzusetzen und erst 2 Wochen nach dem Eingriff wieder aufzunehmen. Allerdings konnte diese Studie auch zeigen, dass die Dosis der –Glucocorticoidtherapie so tief wie möglich gehalten werden sollte (<10mg). Allerdings darf diese Therapie während des akuten Eingriffes nicht abgesetzt werden.

Quelle: George MD et al. Perioperative Timing of biological therapy and the risk of serious infections after elective hip and knee arthroplasty: Arthritis Care Res 2017 Dec69: 1845