Prof. Dr. Robert Theiler

Newsletter 79

Zielsetzungen: Abschätzung der Wirksamkeit von Bewegungstherapie am Ende der Behandlung und im Langzeit-Follow-up im Vergleich zu einer Kontrollbedingung oder anderen konservativen Behandlungen bei Patienten mit Hüftschmerzen (Trochanterschmerzsyndrom ;GTPS).

Methoden: Die Datenbanken wurden im September 2021 durchsucht und im September 2023 aktualisiert. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen Übungsmaßnahmen für Patienten mit GTPS mit einer Kontrollbedingung, Kortikosteroidinjektionen, Stoßwellentherapie oder anderen Arten von Übungsprogrammen verglichen wurden. Das Risiko einer Verzerrung wurde mithilfe des ROB2-Tools bewertet. Die Meta-Analysen wurden mit einem Modell mit zufälligen Effekten durchgeführt. Die Sicherheit der Beweise wurde anhand des GRADE-Ansatzes bewertet.

Ergebnisse: Es wurden sechs RCTs mit insgesamt 733 Patienten mit GTPS eingeschlossen. In drei Studien wurde Bewegung mit Scheinübungen oder abwartenden Kontrollgruppen verglichen, in zwei Studien wurde Bewegung mit Kortikosteroidinjektionen verglichen, in zwei Studien wurde Bewegungstherapie mit Stoßwellentherapie verglichen und in einer Studie wurde Bewegungstherapie mit einer anderen Art von Bewegung verglichen. Metaanalysen ergaben, dass Bewegung langfristig die Hüftschmerzen und den Schweregrad der Erkrankung leicht reduziert und die von den Patienten angegebene körperliche Funktion sowie die Gesamtbewertung der Veränderungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe leicht verbessert. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet. Im Vergleich zu einer Kortikosteroidinjektion verbessert Bewegungstherapie langfristig die Bewertung der Gesamtveränderung.

Schlussfolgerung: Die aktuelle Evidenz unterstützt eine starke Empfehlung für Bewegungstherapie (Physiotherapie) als Erstbehandlung bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem GTPS. Im Vergleich zu Kortikosteroidinjektionen erhöht Bewegung die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine signifikante globale Verbesserung der Hüftschmerzen erfährt. Diese Ergebnisse beruhen auf wenigen Studien und einer mäßigen Anzahl von Patienten.

• Kjeldsen T et al. Physiotherapy 2024 Jun:123:69-80. 

doi: 10.1016/j.physio.2024.01.001. Epub 2024 Jan 5

Newsletter 78

Hintergrund: Der Zusammenhang zwischen der Intensität von Krafttraining und den Beschwerden bei Kniearthrose ist unklar.

Ziel: In dieser Studie wollten die Autoren den Zusammenhang zwischen Krafttraining in der Anamnese und symptomatischen und strukturellen Ergebnissen bei Kniearthrose (OA) untersuchen.

Methoden: Diese Studie war eine retrospektive Querschnittsstudie im Rahmen der Osteoarthritis Initiative (OAI), einer multizentrischen prospektiven longitudinalen Beobachtungsstudie. Die Daten wurden an vier klinischen Standorten der OAI erhoben: Memorial Hospital of Rhode Island, Ohio State University, University of Pittsburgh und University of Maryland/Johns Hopkins. Die Studie umfasste 2.607 Teilnehmer mit vollständigen Daten zu Krafttraining, Knieschmerzen und radiologischem Nachweis einer Knie-OA (männlich, 44,2 %; mittleres ± SD Alter 64,3 ± 9,0 Jahre; mittlerer ± SD Körpergewichtsindex 28,5 ± 4,9 kg/m2 ). Die Exposition durch die Teilnahme am Krafttraining wurde während der 96-monatigen OA-Studie zu vier Zeitpunkten im Leben der Teilnehmer (Alter 12-18, 19-34, 35-49 und ≥50 Jahre) mit Hilfe eines Selbstausfüllungsfragebogens erfasst. Die Ergebnisse (abhängige Variablen) waren radiologische OA (ROA), symptomatische radiologische OA (SOA) und häufige Knieschmerzen.

Ergebnisse: Die vollständig adjustierten Odds Ratios (95% Konfidenzintervall) für häufige Knieschmerzen, radiologische OA und symptomatische radiologische OA betrugen 0,82 (0,68-0,97), 0,83 (0,70-0,99) bzw. 0,77 (0,63-0,94) für Personen, die irgendwann in ihrem Leben an Krafttraining teilgenommen hatten. Die Ergebnisse waren ähnlich, wenn die verschiedenen Altersgruppen betrachtet wurden (1).

Schlussfolgerung: Krafttraining kann sich positiv auf die zukünftige Kniegesundheit auswirken und widerlegt damit die lange Zeit vorherrschende Annahme, dass Krafttraining negative Auswirkungen hat. Allerdings haben diese Daten nur begrenzte Aussagekraft und die Auswirkungen auf die verschiedenen Formen der Kniearthrosen konnten nicht genau untersucht werden.

1. Grace H Lo et al. Arthritis Rheumatol , 2024 Mar;76(3):377-383

Newsletter 77

Hintergrund: In den meisten klinischen Leitlinien wird die Anwendung von plättchenreichem Plasma (PRP) bei Kniearthrose (OA) nicht empfohlen, da qualitativ hochwertige Nachweise für die Wirksamkeit auf Symptome und Gelenkstruktur fehlen. Dennoch wird PRP zunehmend bei Knie-OA eingesetzt.

Ziel: Es sollte die Wirkung von intraartikulären PRP-Injektionen auf die Symptome und die Gelenkstruktur bei Patienten mit symptomatischer leichter bis mittelschwerer medialer Knie-OA untersucht werden.

Studiendesign, Setting und Studienteilnehmer: Diese randomisierte, placebokontrollierte, teilnehmer-, injektions- und begutachterverblindete klinische 2-Gruppen-Studie rekrutierte zwischen dem 24. August 2017 und dem 5. Juli 2019 in Sydney und Melbourne, Australien, Teilnehmer (n = 288) im Alter von 50 Jahren oder älter mit symptomatischer medialer Knie-OA (Grad 2 oder 3 nach Kellgren und Lawrence). Die 12-monatige Nachbeobachtungszeit endete am 22. Juli 2020.

Interventionen: Die Interventionen umfassten 3 intraartikuläre Injektionen in wöchentlichen Abständen von entweder leukozytenarmem PRP mit einem kommerziell erhältlichen Produkt (n = 144 Teilnehmer) oder physiologischer Kochsalzlösung als Placebo (n = 144 Teilnehmer).

Primäre Ergebnisse und Endpunkte: Die beiden primären Endpunkte waren die Veränderung des durchschnittlichen Gesamtschmerzes im Knie nach 12 Monaten (11-Punkte-Skala; Bereich 0-10, wobei höhere Werte eine Verschlechterung des Schmerzes bedeuten; minimale klinisch signifikante Differenz 1,8) und die prozentuale Veränderung des medialen Tibiaknorpelvolumens, gemessen mittels Magnetresonanztomographie (MRT). Einunddreißig sekundäre Endpunkte (25 symptombezogene und 6 MRT-bewertete; minimale klinisch signifikante Differenz nicht bekannt) bewerteten Schmerz, Funktion, Lebensqualität, globale Veränderungen und Gelenkstrukturen bei der Nachuntersuchung nach 2 bzw. 12 Monaten.

Ergebnisse: Von 288 randomisierten Patienten (mittleres Alter 61,9 [SD, 6,5] Jahre; 169 [59%] Frauen) beendeten 269 (93%) die Studie. In beiden Gruppen erhielten 140 Teilnehmer (97%) alle 3 Injektionen. Nach 12 Monaten führte die Behandlung mit PRP im Vergleich zur Placebo-Injektion zu einer mittleren Veränderung der Knieschmerzwerte um -2,1 bzw. -1,8 Punkte (Unterschied -0,4 [95 % CI, -0,9 bis 0,2] Punkte; p = 0,17). Die mittlere Volumenänderung des medialen Tibiaknorpels betrug -1,4 % bzw. -1,2 % (Differenz -0,2 % [95 % CI, -1,9 bis 1,5 %] Punkte; P = 0,81). Von 31 vordefinierten sekundären Endpunkten zeigten 29 keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (1).

Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit symptomatischer leichter bis mittelschwerer radiographischer Kniearthrose führte die intraartikuläre Injektion von PRP im Vergleich zur Injektion von Kochsalzlösung als Placebo nach 12 Monaten zu keinem signifikanten Unterschied hinsichtlich der Symptome oder der Gelenkstruktur. Diese Ergebnisse sprechen nicht für den Einsatz von PRP bei der Behandlung von Kniearthrose. Offenbar wird diese Therapie vorwiegend aus finanziellen Gründen der Therapeuten durchgeführt.

Studienregistrierung: Australian New Zealand Clinical Trials Registry Identifier: ACTRN12617000853347.

1. Benell KL et al Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasmavs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients with Knee Osteoarthritis: The Restore Randomized Clinical Trial, JAMA 2021Nov 23;326(20): 2021-2030

Newsletter 76 

Hintergrund: Chirurgie, Nadelfasziotomie und Kollagenase-Injektion werden zur Behandlung der Dupuytren-Kontraktur eingesetzt. Die Behandlungsentscheidung erfordert eine Abwägung zwischen der anfänglichen Morbidität und den Kosten der Operation und ihren möglichen langfristigen Vorteilen im Vergleich zur Nadelfasziotomie und Kollagenase.

Ziel: Vergleich der Wirksamkeit von Operation, Nadelfasziotomie und Kollagenase-Injektion nach 3 Monaten und 2 Jahren (sekundäre Endpunkte der Studie).

Studiendesign und Methode: Multizentrische, randomisierte, ergebnisbeurteilende, verblindete Überlegenheitsstudie. (ClinicalTrials.gov: NCT03192020).

Setting: 6 öffentliche Krankenhäuser in Finnland.

Teilnehmer: 302 Personen mit therapienaiver Dupuytren-Kontraktur (Kontrakturwinkel <135°).

Intervention: Operation (n = 101), Nadelfasziotomie (n = 101) oder Kollagenase (n = 100).

Messungen: Der primäre Endpunkt war die Erfolgsrate, definiert als mehr als 50-prozentige Beseitigung der Kontraktur und Erreichen einer für den Patienten akzeptablen Symptomfreiheit. Sekundäre Endpunkte waren Handfunktion, Schmerz, Lebensqualität, Patientenzufriedenheit, Restkontrakturwinkel, Fingerbeugung, Rezidivrisiko und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.

Ergebnisse: Insgesamt beendeten 292 (97%) bzw. 284 (94%) Teilnehmer die Nachuntersuchungen nach 3 Monaten bzw. 2 Jahren. Die Erfolgsraten nach 3 Monaten waren ähnlich: 71 % (95 % KI, 62 % bis 80 %) für die Operation, 73 % (KI, 64 % bis 82 %) für die Nadelfasziotomie und 73 % (KI, 64 % bis 82 %) für die Kollagenase. Nach 2 Jahren zeigte die Operation bessere Erfolgsraten als die Nadelfasziotomie (78 % vs. 50 %; adjustierte Risikodifferenz [aRD], 0,30 [CI, 0,17 bis 0,43]) und die Kollagenase (78 % vs. 65 %; aRD, 0,13 [CI, 0,01 bis 0,26]). Die Sekundäranalysen wurden parallel zur Primäranalyse durchgeführt (1).

Limitation: Die Teilnehmer waren nicht verblindet.

Schlussfolgerung: Die anfänglichen Ergebnisse waren zwischen den Behandlungen ähnlich, aber nach 2 Jahren blieben die Erfolgsraten in der chirurgischen Gruppe erhalten, waren aber sowohl bei der Nadelfasziotomie als auch bei der Kollagenase trotz wiederholter Behandlungen niedriger.

Hauptfinanzierungsquelle: Forschungsrat von Finnland.

1. Räisänen MP et al. Ann Intern Med. 2024 Feb 13 DOI 10.7326/ M23-1485

Newsletter 75

Hintergrund: Eine Testosteronbehandlung bei Männern mit Hypogonadismus verbessert die Knochendichte und -qualität, aber Studien mit einer ausreichend großen Stichprobe und einer ausreichend langen Dauer sind notwendig, um den Effekt von Testosteron auf die Frakturrate zu bestimmen.

Methoden: In einer Teilstudie einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie zur kardiovaskulären Sicherheit einer Testosteronbehandlung bei Männern mittleren und höheren Alters mit Hypogonadismus untersuchten wir das Risiko klinischer Frakturen in einer Time-to-Event Analyse. In die Studie wurden Männer im Alter von 45 bis 80 Jahren aufgenommen, die bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung hatten oder bei denen ein hohes Risiko dafür bestand, die ein oder mehrere Symptome eines Hypogonadismus aufwiesen und deren morgendliche Testosteronkonzentration in Nüchternplasmaproben im Abstand von mindestens 48 Stunden unter 300 ng pro Deziliter (10,4 nmol pro Liter) lag. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip für die tägliche Anwendung eines Testosteron-Gels oder eines Placebos ausgewählt. Bei jedem Besuch wurden die Teilnehmer gefragt, ob sie seit dem letzten Besuch eine Fraktur erlitten hatten. Wenn dies der Fall war, wurden medizinische Aufzeichnungen gesammelt und ausgewertet.

Ergebnisse: Die Gesamtpopulation der Analyse umfasste 5204 Teilnehmer (2601 in der Testosterongruppe und 2603 in der Placebogruppe). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,19 Jahren war bei 91 Teilnehmern (3,50%) in der Testosterongruppe und bei 64 Teilnehmern (2,46%) in der Placebogruppe eine klinische Fraktur aufgetreten (Hazard Ratio, 1,43; 95% Konfidenzintervall, 1,04 bis 1,97). Auch für alle anderen Frakturendpunkte schien die Frakturhäufigkeit in der Testosterongruppe höher zu sein (1).

Schlussfolgerungen: Bei Männern mittleren Alters und älteren Männern mit Hypogonadismus führte die Behandlung mit Testosteron nicht zu einer geringeren Inzidenz klinischer Frakturen als Placebo. Die Inzidenz von Frakturen war in der Testosteron-Gruppe numerisch höher als in der Placebo-Gruppe. (Finanziert von AbbVie u.a.; TRAVERSE ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT03518034).

1. Snyder PJ et al.N Engl J Med Jan 18;390(3): 203-211