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Newsletter 86

Hintergrund: Eine Gewichtsreduktion lindert erwiesenermaßen die Symptome von Kniearthrose, einschließlich Schmerzen. Die Wirkung von Glucagon-like Peptide-1-Rezeptor-Agonisten auf die Ergebnisse bei Kniearthrose bei Personen mit Adipositas wurde noch nicht ausreichend untersucht.

Methoden: Wir führten eine 68-wöchige, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie an 61 Standorten in 11 Ländern durch. Teilnehmer mit Adipositas (Body-Mass-Index [BMI; Gewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern] von ≥30) und einer klinischen und radiologischen Diagnose einer mittelschweren Kniearthrose mit mindestens mäßigen Schmerzen wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 2:1 ausgewählt, um einmal wöchentlich subkutan Semaglutid (2,4 mg) oder ein Placebo zu erhalten, zusätzlich zu einer Beratung über körperliche Aktivität und eine kalorienreduzierte Ernährung. Die primären Endpunkte waren die prozentuale Veränderung des Körpergewichts und die Veränderung des WOMAC-Schmerz-Scores (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) (auf einer Skala von 0 bis 100, wobei höhere Werte schlechtere Ergebnisse widerspiegeln) vom Ausgangswert bis zur 68. Woche. Ein wichtiger bestätigender sekundärer Endpunkt war der Wert für die körperliche Funktionsfähigkeit im 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), Version 2 (auf einer Skala von 0 bis 100, wobei höhere Werte ein besseres Wohlbefinden anzeigen).

Ergebnisse: Insgesamt nahmen 407 Teilnehmer an der Studie teil. Das Durchschnittsalter betrug 56 Jahre, der durchschnittliche BMI 40,3 und der durchschnittliche WOMAC-Schmerz-Score 70,9. 81,6 % der Teilnehmer waren Frauen. Die durchschnittliche Veränderung des Körpergewichts vom Ausgangswert bis Woche 68 betrug -13,7 % mit Semaglutid und -3,2 % mit Placebo (P<0,001). Die mittlere Veränderung des WOMAC-Schmerz-Scores betrug nach 68 Wochen -41,7 Punkte bei Semaglutid und -27,5 Punkte bei Placebo (P<0,001). Die Teilnehmer der Semaglutid-Gruppe zeigten eine größere Verbesserung des SF-36-Scores für die körperliche Funktionsfähigkeit als die Teilnehmer der Placebo-Gruppe (mittlere Veränderung: 12,0 Punkte gegenüber 6,5 Punkten; P<0,001). Die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich. Unerwünschte Ereignisse, die zu einem dauerhaften Abbruch der Studie führten, traten bei 6,7 % der Teilnehmer in der Semaglutid-Gruppe und bei 3,0 % in der Placebogruppe auf, wobei gastrointestinale Störungen der häufigste Grund für den Abbruch waren (1).

Schlussfolgerungen: Bei Teilnehmern mit Adipositas und Knie-Arthrose mit mäßigen bis starken Schmerzen führte die Behandlung mit einmal wöchentlich injiziertem Semaglutid zu einer signifikant stärkeren Reduzierung des Körpergewichts und der Schmerzen im Zusammenhang mit Knie-Arthrose als bei der Behandlung mit Placebo. 

Allerdings bleibt der genaue Wirkmechanismus auf die Schmerzen neben der Gewichtsreduktion unklar.

(Finanziert von Novo Nordisk; STEP 9 ClinicalTrials.gov-Nummer: NCT05064735.)

1. Biddal H et al. Once weekliy semaglutide in persons with obesity and knee osteoarthritis. N Engl J Med 2024 Oct 31;391:1573

Newsletter 85

Hintergrund: Ischias-Schmerz (Kreuzschmerz ins Bein  ausstrahlend) wird häufig durch einen Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule sowie arthrotische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke verursacht und führt zu starken Schmerzen und längeren Perioden von Behinderung. Obwohl Akupunktur bei Patienten mit chronischem Ischias weit verbreitet ist, gibt es kaum kontrollierte Studien für ihre Wirksamkeit. 

Ziel: Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur im Vergleich zu Scheinakupunktur bei Patienten mit chronischem Ischias aufgrund eines Bandscheibenvorfalls. 

Design, Rahmenbedingungen und Teilnehmer: Es handelte sich um eine multizentrische, randomisierte klinische Studie mit zwei Armen, die in 6 tertiären Krankenhäusern in China an Patienten mit chronischer Ischialgie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls durchgeführt wurde. Die Teilnehmer wurden vom 25. März 2021 bis zum 23. September 2021 rekrutiert, mit einer abschließenden Nachbeobachtung bis zum 22. September 2022. Die Datenanalysen wurden von Dezember 2022 bis März 2023 durchgeführt. 

Interventionen: Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und erhielten über einen Zeitraum von 4 Wochen 10 Akupunktursitzungen (n = 110) oder Scheinakupunktur (n = 110). Die Teilnehmer, die Ergebnisprüfer und die Statistiker waren verblindet. 

Hauptergebnisse und -messungen: Die beiden koprimären Ergebnisse waren Veränderungen der visuellen Analogskala (VAS) für Beinschmerzen und des Oswestry-Behinderungsindex (ODI) vom Ausgangswert bis zur 4. Woche. Sekundäre Endpunkte waren unerwünschte Ereignisse. 

Ergebnisse: Insgesamt wurden 216 Patienten (mittleres Alter [SD]: 51,3 [15,2] Jahre; 147 Frauen [68,1 %] und 69 Männer [31,9 %]) in die Analysen einbezogen. Der VAS für Beinschmerzen verringerte sich in Woche 4 um 30,8 mm in der Akupunkturgruppe und um 14,9 mm in der Scheinakupunkturgruppe (Mittelwertdifferenz, -16,0; 95 % KI, -21,3 bis -10,6; P <0,001). Der ODI sank in Woche 4 um 13,0 Punkte in der Akupunkturgruppe und um 4,9 Punkte in der Scheinakupunkturgruppe (Mittelwertdifferenz: -8,1; 95 % KI: -11,1 bis -5,1; P <0,001). Sowohl beim VAS als auch beim ODI wurde der Unterschied zwischen den Gruppen ab Woche 2 deutlich (mittlere Differenz: -7,8; 95 % KI: -13,0 bis -2,5; P = 0,004 bzw. -5,3; 95 % KI: -8,4 bis -2,3; P = 0,0 01) und hielten bis Woche 52 an (Mittelwertdifferenz: -10,8; [95 % KI: -16,3 bis -5,2; P < 0,001; bzw. -4,8; 95 % KI: -7,8 bis -1,7; P = 0,003). Es traten keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auf (1). 

Schlussfolgerungen und Relevanz: Diese randomisierte klinische Studie ergab, dass Akupunktur bei Patienten mit chronischer Ischialgie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls in Woche 4 zu weniger Schmerzen und einer besseren Funktion führte als Scheinakupunktur, und diese Vorteile hielten bis Woche 52 an. Akupunktur sollte als potenzielle Behandlungsoption für Patienten mit chronischer Ischialgie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls auch in Betracht gezogen werden. Unklar bleibt wie die begleitende Schmerzmedikation bei der Analyse der Daten berücksichtigt wurde.

Versuchsregistrierung: Chictr.org Identifier: ChiCTR2100044585. 

1. Tu Jian-Feng Acupuncture vs Sham Acupuncture for Chronic Sciatica From  Herniated Disk: A Randomized Clinical Trial, JAMA Intern Med 2024, Oct 14: e245463

Newsletter 84

Hintergrund: Jeder dritte Erwachsene in den USA nimmt Multivitamine (MV) ein, wobei die primäre Motivation die Krankheitsprävention ist. Im Jahr 2022 überprüfte die US-amerikanische Präventive Services Task Force Daten zu MV-Supplementierung und Mortalität aus randomisierten klinischen Studien und fand keine ausreichenden Beweise für die Bestimmung von Nutzen oder Schäden, was zum Teil auf die begrenzte Nachbeobachtungszeit und die externe Validität zurückzuführen ist.

Ziel: Schätzung des Zusammenhangs zwischen der Verwendung von MV und dem Sterberisiko unter Berücksichtigung von Störfaktoren durch einen gesunden Lebensstil und umgekehrter Kausalität, bei der Personen mit schlechtem Gesundheitszustand mit der Verwendung von MV beginnen.

Design, Rahmen und Teilnehmer: Diese Kohortenstudie verwendete Daten aus drei prospektiven Kohortenstudien in den USA, die jeweils die MV-Nutzung zu Studienbeginn (von 1993 bis 2001) und die MV-Nutzung im Nachgang (von 1998 bis 2004) untersuchten, mit einer verlängerten Nachbeobachtungszeit von bis zu 27 Jahren und einer umfassenden Charakterisierung potenzieller Störfaktoren. Die Teilnehmer waren Erwachsene ohne eine Vorgeschichte von Krebs oder anderen chronischen Krankheiten, die an der National Institutes of Health-AARP-Ernährungs- und Gesundheitsstudie (327 732 Teilnehmer), der Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening-Studie (42 732 Teilnehmer) oder der Agricultural Health Study (19 660 Teilnehmer) teilnahmen. Die Daten wurden von Juni 2022 bis April 2024 analysiert.

Exposition: Selbstberichteter Gebrauch von Mobiltelefonen.

Hauptendpunkte und -messungen: Der Hauptendpunkt war die Mortalität. Cox-Proportional-Hazard-Modelle wurden verwendet, um Hazard Ratios (HRs) und 95%-Konfidenzintervalle (KI) zu schätzen.

Ergebnisse: Unter 390 124 Teilnehmern (Median [IQR] Alter, 61,5 [56,7-66,0] Jahre; 216 202 [55,4 %] männlich) während der Nachbeobachtungszeit traten 164.762 Todesfälle auf; 159.692 Teilnehmer (40,9 %) waren Niemals-Raucher und 157.319 Teilnehmer (40,3 %) hatten einen College-Abschluss. Von den täglichen Nutzern von Mobilgeräten waren 49,3 % bzw. 42,0 % weiblich und hatten einen Hochschulabschluss, verglichen mit 39,3 % bzw. 37,9 % bei den Nichtnutzern. Im Gegensatz dazu waren 11,0 % der täglichen Nutzer, verglichen mit 13,0 % der Nichtnutzer, aktuelle Raucher. Die Verwendung von MV war nicht mit einem geringeren Gesamtmortalitätsrisiko in der ersten (multivariabel angepasste HR, 1,04; 95 % KI, 1,02–1,07) oder zweiten (multivariabel angepasste HR, 1,04; 95 % KI, 0,99–1,08) Hälfte der Nachbeobachtungszeit verbunden. Die HRs waren für die Haupttodesursachen und zeitvariablen Analysen ähnlich.

Schlussfolgerungen und Relevanz: In dieser Kohortenstudie mit Erwachsenen aus den USA war die Verwendung von MV nicht mit einem Mortalitätsvorteil verbunden. Dennoch berichten viele Erwachsene in den USA, dass sie MV verwenden, um ihre Gesundheit zu erhalten oder zu verbessern.

1. Loftfield et al. Multivitamin Use and Mortality Risk in 3 Prospective US Cohorts, JAMA Netw Open. 2024 Jun 26;7(6):e2418729.

Newsletter 83

Hintergrund: Das Wiederauftreten von Kreuzschmerzen ist häufig und trägt wesentlich zur Krankheitsbelastung und zu unerwünschten Kosten des Gesundheitswesens durch Kreuzschmerzen bei. Um ein Wiederauftreten zu verhindern, wird Bewegung empfohlen, aber die Wirksamkeit und Kosteneffizienz einer zugänglichen und kostengünstigen Maßnahme wie Gehen sollte noch nachgewiesen werden. Diese Studie wollte die klinische Wirksamkeit und Kosteneffizienz einer individualisierten, progressiven Geh- und Aufklärungsmaßnahme zur Verhinderung des Wiederauftretens von Kreuzschmerzen untersuchen. 
Methoden: WalkBack war eine zweiarmige, randomisierte kontrollierte Studie, für die Erwachsene (ab 18 Jahren) aus ganz Australien rekrutiert wurden, die sich kürzlich von einer Episode unspezifischer Kreuzschmerzen erholt hatten, die nicht auf eine spezifische Diagnose zurückzuführen waren und mindestens 24 Stunden anhielten. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einer individualisierten, progressiven Geh- und Aufklärungsmaßnahme zugewiesen, die über einen Zeitraum von 6 Monaten in sechs Sitzungen mit einem Physiotherapeuten durchgeführt wurde, oder einer Kontrollgruppe ohne Behandlung (1:1). Der Randomisierungsplan umfasste zufällig permutierte Blöcke von 4, 6 und 8 und wurde nach der Vorgeschichte von mehr als zwei früheren Episoden von Kreuzschmerzen und der Überweisungsmethode geschichtet. Physiotherapeuten und Teilnehmer waren nicht über die Zuordnung informiert. Die Teilnehmer wurden je nach Datum der Aufnahme mindestens 12 Monate und höchstens 36 Monate lang beobachtet. Das primäre Ergebnis waren die Tage bis zum ersten Wiederauftreten einer aktivitätseinschränkenden Episode von Kreuzschmerzen, die in der Intention-to-treat-Population durch monatliche Selbstberichte erfasst wurden. Die Kosteneffizienz wurde aus gesellschaftlicher Sicht bewertet und als zusätzliche Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY) ausgedrückt. Die Studie wurde prospektiv registriert (ACTRN12619001134112). 
Ergebnisse: Zwischen dem 23. September 2019 und dem 10. Juni 2022 wurden 3206 potenzielle Teilnehmer auf ihre Eignung untersucht, 2505 (78 %) wurden ausgeschlossen und 701 wurden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen (351 in die Interventionsgruppe und 350 in die Kontrollgruppe ohne Behandlung). Die meisten Teilnehmer waren weiblich (565 [81 %] von 701) und das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 54 Jahre (SD 12). Die Intervention war wirksam bei der Verhinderung eines Schubs von aktivitätseinschränkenden Kreuzschmerzen (Hazard Ratio 0,72 [95 % KI 0,60–0,85], p=0,0002). Der Median der Tage bis zu einem Rezidiv betrug 208 Tage (95 % KI 149–295) in der Interventionsgruppe und 112 Tage (89–140) in der Kontrollgruppe. Die zusätzlichen Kosten pro gewonnenem QALY betrugen 7802 AU$, was bei einer Zahlungsbereitschaft von 28.000 AU$ eine 94-prozentige Wahrscheinlichkeit dafür ergab, dass die Intervention kosteneffektiv war. Obwohl die Gesamtzahl der Teilnehmer, bei denen innerhalb von 12 Monaten mindestens ein unerwünschtes Ereignis auftrat, in der Interventions- und der Kontrollgruppe ähnlich war (183 [52 %] von 351 bzw. 190 [54 %] von 35 0, p=0,60), gab es in der Interventionsgruppe eine größere Anzahl unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit den unteren Extremitäten als in der Kontrollgruppe (100 in der Interventionsgruppe und 54 in der Kontrollgruppe).(1) 
Schlussfolgerung: Eine individualisierte, progressive Geh- und Aufklärungsmaßnahme reduzierte das Wiederauftreten von Kreuzschmerzen von Patienten im mittleren Alter signifikant. Diese zugängliche, skalierbare und sichere Maßnahme könnte sich auf die Behandlung von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen auswirken. Ob dieses einfache Trainingsprogramm auch bei älteren Patienten (>70 Jahre) wirksam ist, kann nicht mit Sicherheit ausgesagt werden. 
Finanzierung: National Health and Medical Research Council, Australien. 

1. Pocovi NC.Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(24)00755-4. Epub 2024 Jun 19.

Newsletter 82

Ziel der Studie: Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) Gels sind bei einer Vielzahl von Verletzungen des Bewegungsapparats nützlich. Es ist nicht bekannt, ob topische NSAIDs  Gels auch bei Patienten mit akuten nichtradikulären muskuloskelettalen Rückenschmerzen eingesetzt werden sollten. 

Methoden: Wir führten eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie durch, bei der Patienten im Alter von 18 bis 69 Jahren, die mit akuten, nicht traumatischen, nicht radikulären (Schmerzen aufgrund eines Drucks auf den Nerv z.B bei einem Bandscheibenschaden), muskuloskelettalen Kreuzschmerzen in die Notaufnahme kamen, zum Zeitpunkt der Entlassung randomisiert mit 400 mg oralem Ibuprofen + topischem Placebo-Gel, 1%igem topischem Diclofenac-Gel + oralem Placebo oder 400 mg Ibuprofen + 1%igem topischem Diclofenac-Gel behandelt wurden. Die Ergebnisse wurden mit dem Roland Morris Disability Fragebogen (RMDQ) gemessen, einem 24-teiligen Ja/Nein-Fragebogen, der die Auswirkungen von Rückenschmerzen auf die täglichen Aktivitäten der Befragten (Behinderung im Alltag) erfasst. 

Das primäre Ergebnis war die Veränderung des RMDQ-Scores zwischen der Entlassung aus der Notaufnahme und 2 Tage später. Medikamentenbedingte unerwünschte Ereignisse wurden erfragt, indem gefragt wurde, ob die Studienmedikamente neue Symptome verursachten. 

Ergebnisse: Insgesamt wurden 3 281 Patienten für die Teilnahme an der Studie ausgewählt, und 198 wurden schliesslich eingeschlossen. Insgesamt waren 36 % der Patienten Frauen, das Durchschnittsalter lag bei 40 Jahren (Standardabweichung: 13), und der Median des RMDQ-Scores bei Studienbeginn betrug 18 (25. bis 75. Perzentil: 13 bis 22), was auf eine erhebliche Funktionseinschränkung des Rückens hinweist. Insgesamt lieferten 183 (92 %) Teilnehmer primäre Ergebnisdaten. 

Zwei Tage nach dem Besuch in der Notaufnahme hatte sich der Wert in der Gruppe Ibuprofen + Placebo um 10,1 (95% Konfidenzintervall [CI] 7,5 bis 12,7) verbessert, in der Gruppe Diclofenac-Gel + Placebo um 6,4 (95% CI 4,0 bis 8,8) und in der Gruppe Ibuprofen + Diclofenac-Gel um 8,7 (95% CI 6,3 bis 11,1). Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren wie folgt: Ibuprofen gegenüber Diclofenac 3,7 (95% CI 0,2 bis 7,2); Ibuprofen gegenüber beiden Medikamenten 1,4 (95% CI -2,1 bis 4,9); und Diclofenac gegenüber beiden Medikamenten 2,3 (95% CI -5,7 bis 1,0). Medikamentenbedingte unerwünschte Ereignisse wurden von 3/60 (5 %) Ibuprofen-Patienten, 1/63 (2 %) Diclofenac-Patienten und 4/64 (6 %) Patienten, die beide Medikamente erhielten, gemeldet  (1).

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit nicht traumatischen, nicht nervenbedingten akuten muskuloskelettalen Rückenschmerzen, die aus einer Notaufnahme entlassen wurden, war topisches Diclofenac Gel wahrscheinlich weniger wirksam als orales Ibuprofen. Bei gleichzeitiger Verabreichung mit oralem Ibuprofen zeigte der Gel keinen zusätzlichen Nutzen.

1. Khankhel N et al.Ann Emerg Med 2024 Jun; 83:542