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Hintergrund: Die Daten bezüglich optimalen Erfolg bei einer Discushernie mit Beinschmerzen (radikulärem Syndrom) sind kontrovers. Insbesondere liegen keine klaren Daten vor bei Patienten, die einen Beinschmerz erdulden, der länger als 4 Monate dauert.

Ziel: Ziel dieser Studie war es die Schmerzreduktion im Bein bei Patienten mit Discushernie nach 6 Monaten zu untersuchen.

Methode: An einem Studienzentrum in Kanada wurde diese Frage genauer untersucht.

Dabei wurden während einer 6 jährigen Periode (2010-2016) Patienten angefragt, an dieser Vergleichsstudie teilzunehmen. Die Patienten mussten eine MRI bestätigte Discushernie L4/5 oder L5/S1 aufweisen sowie einen radikulären Beinschmerz, der länger als 4 Monate dauerte. Der primäre Analyseparameter war die Intensität des Beinschmerzes nach 6 Monaten. Die Patienten wurden dann im Verhältnis 1:1 in eine nichtoperative Gruppe und in eine operative Gruppe eingeteilt. SF 36 und Oswestry Fragebogen und Schmerzmittelkonsum sowie Arbeitsunfähigkeit wurden erfasst.

Resultate: 790 Patienten konnten gescreent werden. Schliesslich wurden je 64 Patienten in die operative resp. nicht-operative Gruppe eingeteilt. Die Patienten, der operativen Gruppe wurden meistens innerhalb von 3 Wochen operiert. Bei der nicht-operativen Gruppe wechselten 34% (22) nach 11 Monaten in die operative Gruppe. Die nichtoperative Gruppe wurden physiotherapeutisch behandelt und konnte bis 3 Mal eine Injektionsbehandlung mit Steroiden erhalten. Zu Beginn war der durchschnittliche Beinschmerz in der operativen Gruppe 7.7 und in der nicht-operativen Gruppe 8 auf einer visuellen 10 er Skala. Als Sekundärer Outcomeparameter wurde der SF 36 und der Oswestery Fragebogen zur Lebensqualität und zur Behinderung erfasst. Nach 6 Monaten fiel der Beinschmerz auf 2.8 in der operativen Gruppe und auf 5.5 in der konservativen Gruppe. Die sekundären Outcomeparameter wiesen eine ähnliche Tendenz auf. Die Gruppe der operativ behandelten Patienten wies höhere relevante unerwünschte Nebenwirkungen auf (1).

Schlussfolgerung: Nach 6 Monaten wies die operative Gruppe bei einer Discushernie der unteren Bandscheiben mit Schmerzen, die länger als 4 Monate dauerten, eine stärkere Schmerzreduktion auf. Leider sind die Daten des 12 Monateverlaufs in dieser Studie nicht dokumentiert. Zudem ist das konservative Behandlungsschema als Standard nicht klar dargestellt.(z.B. Extensionsbehandlung) Patienten, die sich einer Operation unterziehen, werden wahrscheinlich schneller schmerzfrei sein. Allerdings gehen Sie auch ein grösseres Risiko bezüglich unerwünschten Nebenwirkungen ein. Diese Information ist für jeden Patienten relevant und erfordert eine sorgfältige Aufklärung.

1. Bailey C. et al. N Engl J Med 382; 12, March 19 2020: 1093 -1102

Newsletter 37

Hintergrund: Es gibt bereits einige Studien, die besagen, dass sich eine körperliche Aktivität günstig auf die Lebensqualität auswirken kann. Die genaue Anzahl der täglichen Schritte, die sich günstig auf eine verringerte Sterblichkeit auswirkt,war jedoch unklar.

Ziele: In dieser amerikanischen Studie versuchten Forscher herauszufinden, wie sich die Anzahl Schritte und die Schrittintensität ( Schritte pro Minute) auf die Sterblichkeit auswirken kann.

Methode: Die Studie wurde als Teil einer nationalen Gesundheitsbeobachtungsstudie durchgeführt. Dabei nahmen 4840 Erwachsene, die älter als 40 Jahre waren, teil. Sie mussten dazu  während 6 Tagen für 14 Stunden pro Tag einen Schrittmesser (Accelerometer) tragen.

Resultate: Im Laufe der Beobachtungsperiode von 10 Jahren ereigneten sich 1165 Todesfälle. Dabei zeigte sich, dass Personen, die mehr als 12000 Schritte pro Tag durchführten eine deutlich tiefere Sterblichkeit aufwiesen ( 5 gegenüber 77 pro 1000 Personenjahre). Nach Korrektur für verschiedene demographische und klinische Variabeln war die Risikoreduktion von Teilnehmern, die mehr als 12000 Schritte pro Tag durchführten immer noch 65 % (Hazard ratio 0.35) Das Muster blieb gleich auch bei spezifischen Krankheiten wie cardiovaskuläre Erkrankungen oder Krebs.

Hingegen war die grössere Schrittintensität nicht signifikant mit einer tieferen Sterblichkeit verbunden (1).

Schlussfolgerung: Es bleibt dabei. Gehen ist gesund, solange kein Sturz stattfindet. Dabei sollten wenn möglich 12000 Schritt pro Tag durchgeführt werden. Für ältere Patienten sind mindestens 3 Spaziergänge a 20 Minuten pro Woche empfohlen. Diese Aktivitäten sollten mit einem regelmässigen Kraft und wenn möglich auch Gleichgewichtstraining verbunden werden.

1. JAMA 2020 Mar 24/31;323:1151

Newsletter 36

Hintergrund: Es gibt widersprüchliche Resultate, ob Meniskusrisse bei Kniearthrosen operiert werden sollen oder nicht.

Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse bezüglich Schmerz und Funktion nach 2 und 5 Jahren zu vergleichen.

Methode: In einer amerikanischen Studie ( METEOR) wurden 351 Patienten mit Kniearthrosen und Meniskusrissen untersucht. (Durchschnittsalter 58 Jahre) Während die eine Grupp konservativ mit Physiotherapie über 12 Wochen behandelt wurde (vorwiegend Kräftigungsübungen) wurde die 2 Gruppe operativ behandelt. Alle Probanden wurden anfänglich 3 monatlich und ab 2 Jahren 6 monatlich mit dem KOOS Fragebogen und dem WOMAC Fragebogen befragt.

Resultate: Der Verlauf von Schmerzen und Funktionseinschränkung verlief in beiden Gruppen gleich mit einer schnellen Besserung in den ersten 3 Monaten und einer langsameren Verbesserung bis zu 24 Monaten. Danach blieb der Verlauf bis zum 5. Beobachtungsjahr gleich. 30% der nicht-operativen Gruppe wechselten in die operative Gruppe. Bei der operativ behandelten Gruppe wurden nach 5 Jahren signifikant mehr Patienten mit einer Knieprothesenoperation behandelt (1).

Schlussfolgerung: Ein Meniskusriss sollte anfänglich nicht-operativ behandelt werden, da die Behandlungsergebnisse nach 2 und 5 Jahren praktisch identisch sind. Bei operativ behandelten Patienten kommt es möglicherweise zu einen rascheren Fortschreiten der Kniearthrose, sodass schneller eine Knietotalprothese eingesetzt werden muss.

1. Katz JN et al. Five-year outcome of operative and nonoperative management of menisceal tear in persons older than forty-five years. Arthritis Rheumatol 2020 Feb;72:273

Newsletter 33

 

 

Wie sollen Patienten nach einem Schlaganfall rehabilitiert werden?

Hintergrund: Das genaue Rehabilitationsprotokoll nach einem Schlaganfall ist nicht eindeutig klar. Obwohl gewisse Leitlinien eine aerobes Konditionstraining zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten empfehlen, gibt es dazu keine eindeutigen Studienerkenntnisse.

Ziel: Das Ziel dieser Studie war es die Wirkung eines standardisierten aeroben Gehtrainings auf dem Laufband im Vergleich zu einer Entspannungstherapie in der Rehabilitation bei Patienten zu testen, die einen Schlaganfall erlitten hatten.

Methode: An 7 deutschen Rehabilitationskliniken wurden die Patienten für diese Studie eingeschlossen (2013 bis 2017). Es wurden Patienten (Durchschnittsalter 69) in der subakuten Phase mit einem Score von 8 (0-42) eingeschlossen. Sie hatten zwischen 5 und 45 Tagen vorher einen Schlaganfall mit neurologischen Ausfallsyndrom erlitten. In die Therapiegruppe mit aeroben Fitnesstraining auf dem Laufband konnten 105 Patienten und in die Kontrollgruppe mit Entspannungstherapie konnten 95 Patienten eingeschlossen werden. Die Therapieeinheiten dauerten 25 Minuten 5 x pro Woche während 4 Wochen. Diese Therapieeinheiten fanden zusätzlich zur Standardtherapie statt. Der Effekt wurde nach 4 Wochen, nach 3 und 6 Monaten gemessen. Dabei wurde die maximale Gehgeschwindigkeit im 10 Meter Test und der 6 Minuten Gehtest gemessen. Zudem wurde der Barthel Score erfasst, bei dem die Aktivitätseinschränkung bei 10 wichtigen Verrichtungen des Alltags erfasst werden. Alle unerwünschten Nebenwirkungen wurden während der ganzen Studienzeit erfasst. Die Kontrolltherapeuten waren geblindet.

Resultate:  Die Veränderung der maximale Gehgeschwindigkeit verbesserte sich auf 0.4 m/ sec in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 0.3 m/sec in der Entspannungsgruppe. Die Veränderung im Barthelscore betrug 30 Punkte in der aeroben Therapiegruppe gegenüber 30 Punkten in der Entspannungsgruppe. (keine signifikanten Unterschiede)

Im 6 Minuten Gehtest ergab sich ein leichter Vorteil zugunsten der aeroben Therapiegruppe von 27 Meter. Es ereigneten sich mehr unerwünschte Ereignisse in der aeroben Therapiegruppe Rehospitalisationen im Vergleich zur Entspannungsgruppe ( 8 versus 3) zudem ereigneten sich in der aeroben Therapiegruppe mehr Stürze (1).

Diskussion: Obwohl diese wichtige Studie zur Rehabilitationstherapie in der Subakutphase neue Erkenntnisse bringt, bleiben offene Fragen. Erstens ist nicht klar wie sich das Zeitfenster nach dem Schlaganfall auf die spontane neurologische Erholungsphase auswirkt. Die Ergebnisse betreffen mittel- bis stark betroffene Schlaganfallpatienten und nicht chronische Patienten. Zudem ist nicht klar, ob die Therapiephase von 4 Wochen genügend ist und es gibt kein Vergleich zu einer Standardtherapie ohne aerobe kardiovaskuläre Belastung.

Schlussfolgerung: Der Einsatz der aeroben Trainingstherapie auf dem Laufband sollte vom Behandlungsteam sorgfältig gestellt werden und beim Einsatz dieser Therapie sollte der Sturzprävention grosse Beachtung geschenkt werden.

 

• Nave AH et al. Physical Fitness Training in Patients with subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicenter, randomised controlled, endpoint blinded trial. BMJ 2019; 366:1501

 

Hintergrund: Es besteht Unsicherheit, ob die Supplementation mit Vitamin D die Häufigkeit von Herzkreislauferkrankungen reduzieren kann.  Zudem empfehlen Kardiologen immer häufiger die Einnahme von Vitamin D und messen bei ihren Patienten die Vitamin D Spiegel.

Studie und Resultate: Forscher haben eine Metanalyse durchgeführt und untersuchten kontrollierte und randomisierte Studien, in denen die Wirksamkeit einer Vitamin D Supplementation zur Prävention von Herzkreislauferkrankungen analysiert wurde. Die Forscher konnten 21 Studien analysieren in denen 83291 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren untersucht wurden. Dabei wurden verschiedene Vitamin D Supplemente wie Cholecalciferol D3 und Ergocalciferol D2 eingesetzt. Allerdings war das kardiovaskuläres Risiko nur in 4 Studien der Hauptendpunkt. Die Dauer der Studien betrugen zwischen 1 Jahr und 12 Jahren.  Die Vitamin D Supplementation hatte keinen nachweisbaren Zusammenhang zum Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen. Ebenso gab es keinen Zusammenhang zum Auftreten von Herzinfarkten, Schlaganfällen und zur Sterblichkeit in den Studien (1).

Schlussfolgerung: Die Vitamin D Supplementation ist wichtig in der Behandlung der Knochengesundheit. Allerdings sind weitere positive Effekte in der Prävention umstritten. Neuere Daten zeigen, dass Vitamin D bei der Reduktion von Krebserkrankungen eine positive Rolle spielen könnte (2).

 

• Barbarawi M et al. Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83000 individuals in 21 randomized clinical trials: A Metanalysis JAMA Cardiol 2019 Aug; 4:765
• N Engl J Med 2019;380:33