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rheumatoide Arthritis

Wie kann man Schmerzen bei Fingerarthrose behandeln?

Februar 19, 2020 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 35

Hintergrund: Die Behandlung einer Fingerarthrose mit zeitweiligen Schmerzepisoden gestaltet sich immer noch als schwierig. Es gibt bis heute keine kausale Therapie. Vorübergehende Linderung der Beschwerden können nichtsteroidale Antirheumatika, topische Antirheumatika Gel und zum Teil orthopädische Hilfsmittel wie bei der Daumengrundgelenksarthrose bringen. Bei den schmerzhaften Episoden scheinen auch Entzündungsprozesse eine Rolle zu spielen.

Studie: In einer 6 wöchigen Studie in Holland wurden 92 Patienten mit einer Fingerarthrose in 2 Gruppen aufgeteilt. Die Patienten mussten beim Einschluss mindestens 4 distale oder proximale schmerzhafte Fingergelenke aufweisen, wobei ein Gelenk geschwollen und gerötet sein musste. (Schmerzscore VAS > 30mm). Während die eine Gruppe täglich 10 mg Glucocorticoid erhielt, nahm die Vergleichsgruppe ein Placebopräparat ein. Nach 6 Wochen wurden die Dosen über 2 Wochen vollständig reduziert. Nach 6 Wochen hatten die Schmerzen in der Glucocorticoid Gruppe deutlich abgenommen (-21 Punkte) im Vergleich zur Placebogruppe (-5 Punkte). Nach 12 Wochen waren die Beschwerden jedoch in beiden Gruppen wieder gleich. Es gab auch keine Unterschied zwischen schmerzhaft geröteten und geschwollenen Gelenken (1).

Beurteilung: Diese Studie bestätigt, dass eine kurzfristige orale Glucocorticoid Behandlung nur eine vorübergehende Schmerzreduktion bringt ohne die Entzündungszeichen wesentlich zu beeinflussen. Es ist auch nicht klar, ob die Schmerzreduktion lokal oder zentral im Hirn als Schmerzmodulation wirkt.

Schlussfolgerung: Die orale Glucocorticoid Therapie eignet sich nur kurzzeitig um schmerzhafte Episoden einer Fingerarthrose zu behandeln. Sie düfte jedoch der oralen Therapie mit Chondroitinsulfat oder Glukosamin überlegen sein. Bei dieser Therapie gibt es keinerlei Evidenz, obwohl einige «Experten» immer wieder das Gegenteil behaupten.

  • Kroon FPB et al. Results of a 6 week treatment with 10 mg prednisolone in patients with hand osteoarthritis (HOPE): a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2019 Nov 30;394: 1993

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Sollen sich Patienten mit rheumatoider Arthritis gegen Herpes Zoster impfen lassen?

November 27, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler 3 Comments

Newsletter 32 

Hintergrund: Patienten mit rheumatoider Arthritis erhalten heute oft entzündungshemmende Medikamente sogenannte Biologicals wie Cytokin Blocker oder JAK inhibitoren. Die Herpes Zoster Infektion (auf Deutsch als Gürtelrose bekannt)  kann bei allen immunsupprimierten Patienten gehäuft auftreten.

Studie: Neuere Studien haben gezeigt, dass Patienten die den JAK Inhibitor Tofa.. erhalten haben auch ein erhöhtes Risiko zum Wiederaufflammen einer Herpes Zoster Infektion haben. In einer grossen amerikanischen Studie, die Daten von Medicare Versicherten untersuchte, wurden Patienten die den JAK Inhibitor Tofa… benutzen bezüglich des Risiko von Herpes Zoster untersucht unter Beachtung der Begleitmedikation von Methotrexat und Glucocorticoid.

Resultate: Dabei konnten 8000 Patientendaten analysiert werden.

Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war am tiefsten bei Patienten, die kein Glucocorticoid einnahmen unabhängig davon, ob sie Methotrexat einnahmen (3 Fälle in 100 Patientenjahren). Die Häufigkeit des Auftretens von Herpes Zoster war 2-fach erhöht bei Patienten die Tofa.. benützten und gleichzeitig Glucocorticoide unabhängig von der Methotrexateinnahme (6 Fälle auf 100 Patientenjahre).

Aeltere Patienten und weibliches Geschlecht wiesen insgesamt ein höheres Risiko für das Auftreten einer Herpes Zoster Infektion auf. Die Impfung gegen Herpes Zoster mit einem Lebendvakzin wies hingegen wie erwartet ein tieferes Risiko auf (1).

Schlussfolgerung: Die Impfung gegen Herpes Zoster sollte bei allen Patienten mit Rheumatoider Arthritis empfohlen werden. Insbesondere bei Patienten mit JAK Inhibitor Medikamenten und Glucocorticoiden. Die Art der Impfung sollte aufgrund der verschiedenen Impfstoffe mit dem Facharzt, in diesem Fall dem Rheumatologen abgeklärt werden.

 

  • Curtis JR et al.Risk for herpes zoster in tofa treated rheumatoid arthritis patients with and without concomitant methotrexate and glucocorticoids.

Arthritis Care Res 2019 Sept; 71:1249

Filed Under: rheumatoide Arthritis

Erhöhen Glucokortikoide und Biologicals das Infektionsrisiko nach Hüft- oder Knieprothesenoperationen?

August 6, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

 

Newsletter 29

Das postoperative Risiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und einer Basistherapie und der Einfluss der verschiedenen Medikamente ist nicht klar.

In einer amerikanischen Studie wurden die Patientendaten von Patienten mit rheumatoider Arthritis, die sich einer Hüft- oder Knieprothesenoperation unterziehen mussten, bezüglich Infektionsrisiko ausgewertet.

Es konnten Daten von 9911 Patienten mit 10923 operativen Eingriffen analysiert werden. Der Zeitraum war zwischen Januar 2006 bis September 2015. Dabei wurden die Infektionsdaten in den ersten 30 Tagen postoperativ und 1 Jahr nach der Operation untersucht. Die Patienten erhielten neben Glucokortikoiden (43%) und Methotrexat (46%) verschieden Biologicals wie Abata..,Adalim.., Etaner…Inflixi…, Rituxi…,Tocili…

Es gab keine Kontrollgruppe, die Biological naive war.

Das Infektionsrisiko war gleich zwischen den verschiedenen Biologicals. Die Anzahl der Patienten mit Rituxi.. und Tocili.. war nicht genügend gross um einen aussagekräftigen Vergleich zu machen. Das Risiko für eine Infektion erhöhte sich dosisabhängig bei Patienten die Glucokortikoide erhielten. Bei einer Dosis von über 10 mg pro Tag im Vergleich zu keine Glucokortikoide pro Tag war das Risiko der Infektion im Spital erhöht (13% vs 7%) und das Risiko einer Protheseninfektion (4% vs 2%) nach einem Jahr signifikant erhöht. Der gleichzeitige Gebrauch von Methotrexat mit Biologicals erhöhte das Risiko für eine Infektion scheinbar nicht (1).

Diese Studie unterstützt die Daten, dass eine hohe Glucokortikoiddosis über 10 mg das Infektionsrisiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erhöht. Die Glucokortikoide dürfen jedoch nicht abrupt vor einer Operation abgesetzt werden. Obwohl viele Leitlinien empfehlen die Biological Therapie bei einer Operation zu unterbrechen, scheint das Infektionsrisiko nicht signifikant erhöht zu sein.

 

  • George MD et al. Risk of biologics and glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis undergoing arthroplasty: A cohort study. Ann Intern Med 2019 May 21

Filed Under: rheumatoide Arthritis

Wie lange leben meine Hüft- oder Knieprothesen?

April 28, 2019 By Prof. Dr. Robert Theiler Leave a Comment

Newsletter 27

Bei schmerzhaften arthrotischen Hüft- und Kniegelenken kann der prothetische Ersatz eine deutliche Schmerzverringerung bewirken und damit die Lebensqualität verbessern. Es stellt sich jedoch die Frage, wie lange die Lebensdauer der implantierten Prothesen dauert. Um diese Frage zu klären haben Forscher die Prothesendatenbanken (Register) von Hüft- (THR) und Knieprothesen (TKR) analysiert (Zeitpunkt bis zu einer Revisionsoperation). Da die Daten von sogenannten Fallserien ungenau waren und dabei häufig einseitig selektionierte Patientendaten dokumentiert wurden, griff man auf nationale Register zurück – vor allem auf jene von Australien und Finnland.

Die Daten von 92 Hüftprothesenregister konnten analysiert werden (total 215000 Operationen).

Diese zeigten für die Hüftprothesen folgende Lebensdauer (1):

89%     15 Jahre

70%     20 Jahre

58%     25 Jahre.

Bezüglich den Knieprothesen konnten 47 Register analysiert werden (total 300000 Operationen). Diese zeigten folgendes Bild (2):

93%     15 Jahre

90%     20 Jahre

82%     25 Jahre

Diese Daten geben eine Grundlage um mit den Patienten einen operativen Eingriff zu diskutieren. Natürlich sollten die Risiken eines Eingriffes gemäss dem persönlichen Patientenprofil auch besprochen werden. Zudem spielt die Operationshäufigkeit und die Erfahrung des Operateurs auch eine wesentliche Rolle. Bei diesen Zahlen ist erstaunlich, dass die Lebensdauer der Knieprothesen bis zur Revisionsoperation länger erscheint. Allerdings sagen die Zahlen wenig über die Lebensqualität und die Funktionseinschränkung der betroffenen Patienten aus.

  • Evans JT et al. How long does a hip replacement last A systematic review and meta-analysis of case series an national registry reports with more than 15 years of follow up. Lancet 2019 Feb 16;393: 647
  • Evans JT et al. How long does a knee replacement last A systematic review and meta-analysis of case series an national registry reports with more than 15 years of follow up. Lancet 2019 Feb 16;393: 655

Filed Under: Kniearthrose, rheumatoide Arthritis

Opiate bei chronischen Rückenschmerzen und Arthroseschmerzen?

Mai 11, 2018 By Prof. Dr. Robert Theiler 1 Comment

Diese Studie wurde im Minneapolis Veterans Affairs Hospital in den USA durchgeführt.Dabei wurden 240 Patienten ( Durchschnittsalter 58) verglichen, die an chronischen Rückenschmerzen oder Arthroseschmerzen der Hüfte oder des Knies litten.

Patienten, die bereits Opiate einnahmen wurden ausgeschlossen. Die nicht-Opiat Therapie mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika wurde mit der Opiat Therapie mit Morpin , Oxicodon und transdermalen Fentanyl verglichen. Die Dosis von 100mg Morphin Aequivalente sollte nicht überschritten werden. Die nicht Opiat Gruppe konnte zusätzlich topische nichtsteroidale Antirheumatika, Antidepressiva und Tramadol einnehmen. Die schmerzbedingte Einschränkung und die Schmerzintensität wurde mit dem Brief Pain Inventory (BPI) gemessen. Die Patienten wurden im ersten Monat bis zu einer stabilen Dosis auftitriert und kontrolliert und dann 1-3 monatlich meistens per Telephon monitorisiert und befragt. Nach einem Jahr war die schmerzbedingte funktionelle Einschränkung in beiden Gruppen gleich. Die Schmerzintensität war jedoch in der Nicht-Opiat Gruppe tiefer. Obwohl die schweren Nebenwirkungen nicht unterschiedlich waren, litt die Opiatgruppe unter mehr Opiatbedingten Nebenwirkungen.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt, dass die Schmerztherapie bei chronischen  Schmerzen immer noch ungenügend ist. Sie zeigt jedoch, dass bei chronischen Schmerzen in einem ersten Schritt nicht-Opiat haltige Medikamente eingenommen werden sollten. Das Problem der Schmerztherapie bei älteren und gebrechlichen Patienten ist ungelöst, da diese mehrere Medikamente einnehmen müssen und oft an einer Nierenfunktionsstörung leiden (1).

1)Krebs EE et al. Effect of opioid vs non-opioid medications on pain-related function in patients with chronic pain or hip or knee osteoarthritis pain. The SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018 Mar 6;319: 872

Filed Under: rheumatoide Arthritis, Schmerztherapie Tagged With: opiate, Schmerztherapie

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Prof. Dr. med. Theiler, ehemaliger Chefarzt der Rheumakliniken im Kantonsspital Aarau und Stadtspital Triemli, Zürich. Read More…

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