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Newsletter 95

Hintergrund: Die Adipositas-Epidemie hat zu einer Untergruppe orthopädischer Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) von ≥50 kg/m² geführt. Ohne fundierte evidenzbasierte Leitlinien wissen spezialisierte Orthopäden  und Anästhesisten nicht, ob sie die Grenzen der chirurgischen Durchführbarkeit einer Totalendoprothese des Kniegelenks (TKA) ohne Risiken für den Patienten ausreizen können. Es wird den Patienten häufig empfohlen vor einer Operation das Gewicht zu reduzieren.

Methoden: In einer retrospektiven Kohortenstudie mit Patienten, die sich in unserem akademischen Zentrum einer primären TKA wegen degenerativer Arthritis unterzogen hatten (n = 10.389; 6.821 Frauen, 4.070 Männer und 38 unbekannt), verglichen wir die Ergebnisse zwischen Patienten mit einem BMI von ≥50 kg/m² (n = 627) und Patienten in anderen Gewichtsklassen. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 8,6 Jahre. Wir verwendeten Cox-Proportional-Hazards-Modelle, um den Zusammenhang zwischen BMI und Revisionsrisiko zu schätzen, wobei wir übergewichtige Patienten (BMI = 25 bis 29,99 kg/m²) als Referenzgruppe heranzogen und dabei das Alter und Geschlecht der Patienten berücksichtigten. Die Patientenzufriedenheit, die Schmerzwerte auf einer visuellen Analogskala (VAS) und der Oxford Knee Score (OKS) wurden zwischen den Gruppen vor der Operation sowie 1, 5 und 10 Jahre nach der Operation verglichen.

Ergebnisse: Im ersten Jahr nach der Operation betrug die adjustierte Hazard Ratio (HR) für eine Revision der TKA bei Patienten mit einem BMI von ≥ 50 kg/m² 3,7 (95 %-Konfidenzintervall [KI] = 1,9 bis 7,2), wobei übergewichtige Patienten als Referenz dienten. Es gab praktisch keinen Unterschied zwischen Patienten mit einem BMI von 35 bis 39,99 kg/m² und denen mit einem BMI von 40 bis 49,99 kg/m². Nach dem ersten Jahr betrug die HR 1,2 (95 % KI = 0,7 bis 2,4) für die Revision der TKA bei Patienten mit einem BMI von ≥50 kg/m². Diese Patienten berichteten über eine schlechtere präoperative Funktion des Knies mit einem medianen OKS von 15 gegenüber 23 bei übergewichtigen Patienten. Bei adipösen Patienten korrespondierte jede zusätzliche BMI-Einheit mit einer zusätzlichen OKS-Verbesserung von 0,07 Punkten (95 % KI = 0,04 bis 0,10) nach einem Jahr.

Schlussfolgerungen: Unsere Studie bestätigt das erhöhte Risiko eines Versagens der TKA bei Patienten mit einem BMI von ≥50 kg/m² nur im ersten Jahr nach der Operation, aber wir fanden keine Hinweise auf schlechtere Ergebnisse in der Gruppe mit 40 bis 49,99 kg/m² im Vergleich zur Gruppe mit 35 bis 39,99 kg/m². Der Anstieg des Revisionsrisikos in der Gruppe mit ≥ 50 kg/m² wurde nur im ersten Jahr nach der Operation festgestellt und stagnierte danach. Trotz schlechterer Funktion und höherer Versagensraten berichteten Patienten mit einem BMI von ≥ 50 kg/m² über Vorteile und eine hohe Zufriedenheit mit der TKA. Insbesondere konnte die Mobilität dieser Patienten erhöht werden.

1) Righolt Ch et al. J Bone SurgAm 2025 May 23;107(13): 1472-1479

Newsletter 94

Hintergrund: Wir wollten die Wirkung einer täglichen Nahrungsergänzung mit Vitamin D und Omega-3-Fettsäuren sowie eines dreimal wöchentlichen Heimtrainingsprogramms, allein oder in Kombination, auf die Veränderung des appendikulären Muskelmasseindex (ALMI) und das Auftreten von Sarkopenie bei älteren Erwachsenen untersuchen.

Methoden: Es handelt sich um eine sekundäre Endpunktanalyse einer 3-jährigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit einem 2 × 2 × 2-Faktordesign unter 2157 gesunden Erwachsenen im Alter von 70+ Jahren, die von 2012 bis 2018 in ihrer gewohnten Umgebung lebten (DO-HEALTH). Die Teilnehmer wurden randomisiert einer Behandlung mit 2000 IE Vitamin D und/oder 1 g marinen Omega-3-Fettsäuren und/oder Bewegung zugewiesen. Die Veränderung des ALMI über 3 Jahre wurde bei allen Teilnehmern, die sich einer Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA) unterzogen hatten (n = 1495), unter Verwendung von Mixed-Effect-Modellen berechnet. Die Inzidenz von Sarkopenie wurde anhand der Definitionen und Ergebnisse des Sarcopenia Definitions and Outcomes Consortium bei allen nicht sarkopenischen Teilnehmern (n = 1940) analysiert.

Ergebnisse: Unter 1495 Teilnehmern (Durchschnittsalter 74,9 (SD 4,4); 63,3 % waren Frauen; 80,5 % waren zu Beginn der Studie mindestens mäßig körperlich aktiv) betrug die durchschnittliche Gehgeschwindigkeit zu Beginn der Studie 1,2 m/s (SD 0,3), der durchschnittliche ALMI zu Beginn der Studie 6,65 (SD 0,95) bei Frauen und 8,01 (SD 0,88) kg/m² bei Männern. Im dritten Jahr betrug die durchschnittliche Veränderung des ALMI -0,09 (SD 0,34) kg/m²(-1,35 %) bei Frauen und -0,17 (SD 0,33) kg/m² (-2,0 %) bei Männern. Keine der Behandlungen hatte einzeln oder in Kombination einen positiven Einfluss auf die ALMI-Veränderung im Vergleich zur Kontrollgruppe über einen Zeitraum von 3 Jahren, wobei Omega-3-Fettsäuren nur im ersten Jahr eine geringe schützende Wirkung auf die ALMI zeigten (-0,021 gegenüber -0,066 kg/m² ohne Omega-3-Fettsäuren, p = 0,001). Von 1940 nicht-sarkopenischen Teilnehmern zu Beginn der Studie entwickelten 88 (4,5 %) im Laufe von 3 Jahren eine Sarkopenie. Keine der Behandlungen, weder einzeln noch in Kombination, reduzierte die Wahrscheinlichkeit einer Sarkopenie im Vergleich zu Placebo (1).

Schlussfolgerung: Bei gesunden, körperlich aktiven älteren Erwachsenen wurden die ALMI und die Inzidenz von Sarkopenie durch die Behandlung mit täglich 2000 IE Vitamin D, täglich 1 g Omega-3-Fettsäuren oder einem einfachen Heimtrainingsprogramm im Vergleich zur Kontrollgruppe über einen Zeitraum von 3 Jahren nicht verbessert. 

Obwohl nur ein Teil aller Probanden mit DEXA bei der Muskelmessung teilnahm und diese Messung auch Fehlerquellen aufweist sind die Resultate enttäuschend. Möglicherweise muss zur Erhaltung der Muskelmasse ein intensiveres Krafttraining erfolgen um die Muskelmasse auch im Alter erhalten zu können.

1. Eggimann AK et al. Effect of vitamin D, omega-3supplementation, or a home exercise program on muscle mass and sarcopenia: DO-HEALTH trial, J Am Geriatric Soc. 2025, Apr; 73(4): 1049 -1059

Newsletter 93

Hintergrund: Neurotrope Herpesviren können an der Entstehung von Demenz beteiligt sein^. Darüber hinaus können Impfstoffe wichtige immunologische Nebenwirkungen haben . Hier wollen wir die Wirkung einer Impfung mit einem abgeschwächten Herpes-Zoster-Lebendimpfstoff auf das Auftreten von Demenzdiagnosen bestimmen.

Methode: Um kausale statt korrelative Beweise zu liefern, nutzen wir die Tatsache, dass in Wales die Berechtigung für die Zoster-Impfung auf der Grundlage des genauen Geburtsdatums einer Person festgelegt wurde. Personen, die vor dem 2. September 1933 geboren wurden, waren nicht berechtigt und blieben ihr Leben lang unberechtigt, während Personen, die am oder nach dem 2. September 1933 geboren wurden, mindestens ein Jahr lang für die Impfung berechtigt waren. Anhand umfangreicher elektronischer Gesundheitsdaten zeigen wir zunächst, dass der Anteil der Erwachsenen, die die Impfung erhielten, von 0,01 % bei Patienten, die nur eine Woche zu alt waren, um die Impfung zu erhalten, auf 47,2 % bei denjenigen stieg, die nur eine Woche jünger waren. Abgesehen von diesem großen Unterschied in der Wahrscheinlichkeit, jemals die Zoster-Impfung zu erhalten, ist es unwahrscheinlich, dass sich Personen, die nur eine Woche vor dem 2. September 1933 geboren wurden, systematisch von denen unterscheiden, die eine Woche später geboren wurden. 

Resultate: Anhand dieser Vergleichsgruppen in einem Regressionsdiskontinuitätsdesign zeigen wir, dass die Verabreichung der Zoster-Impfung die Wahrscheinlichkeit einer neuen Demenzdiagnose über einen Nachbeobachtungszeitraum von 7 Jahren um 3,5 Prozentpunkte (95 %-Konfidenzintervall (KI) = 0,6–7,1, P = 0,019) reduzierte, was einer relativen Verringerung von 20,0 % (95 % KI = 6,5–33,4) entspricht. Dieser schützende Effekt war bei Frauen stärker als bei Männern. Wir konnten unsere Ergebnisse in einer anderen Population (der Gesamtbevölkerung von England und Wales) mit einer anderen Art von Daten (Sterbeurkunden) und unter Verwendung eines Endpunkts (Todesfälle mit Demenz als primäre Todesursache), der eng mit Demenz zusammenhängt, aber weniger von einer rechtzeitigen Diagnose der Demenz durch das Gesundheitssystem abhängt, erfolgreich bestätigen (1). 

Schlussfolgerung: Durch die Nutzung eines einzigartigen natürlichen Experiments liefert diese Studie Hinweise auf eine demenzvorbeugende oder demenzverzögernde Wirkung der Zosterimpfung, die weniger anfällig für Verzerrungen ist als die bestehenden assoziativen Hinweise.

1. Eyting L. et al. A natural experiment oft he effect of herpes zoster vaccination on dementia. Nature 2025 Apr 2 doi.org 10. 1038/s41586-025-08800-x

Newsletter 92

Hintergrund: Präklinische und vorläufige Ergebnisse bei Menschen deuten darauf hin, dass Metformin, ein Medikament der ersten Wahl zur Behandlung von Typ-2-Diabetes, Entzündungen lindert, Knorpel schützt und Knieschmerzen bei Kniearthrose reduzieren kann.

Ziel: Bewertung der Wirkung von Metformin auf Knieschmerzen nach 6 Monaten bei Teilnehmern mit symptomatischer Kniearthrosebeschwerden und Übergewicht oder Adipositas.

Design, Setting und Teilnehmer: Gemeinschaftsbasierte randomisierte, parallelgruppierte, doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studie, bei der die Teilnehmer mittels Telemedizin rekrutiert und aus der Ferne nachbeobachtet wurden. Personen mit Knieschmerzen seit mindestens 6 Monaten, einem Schmerzscore von mehr als 40 mm auf einer 100-mm-visuellen Analogskala (VAS) und einem Body-Mass-Index von 25 oder höher wurden zwischen dem 16. Juni 2021 und dem 1. August 2023 über lokale und soziale Medien in Victoria, Australien, rekrutiert. Die abschließende Nachuntersuchung fand am 8. Februar 2024 statt.

Interventionen: Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und erhielten 6 Monate lang entweder oral Metformin in einer Dosierung von 2000 mg/Tag (n = 54) oder ein identisches Placebo (n = 53).

Wichtigste Ergebnisse und Messgrößen: Der primäre Endpunkt war die Veränderung der Knieschmerzen, gemessen anhand einer 100-mm-VAS (Bewertungsskala von 0 bis 100, wobei 100 den schlimmsten Schmerz darstellt; minimal klinisch relevante Differenz = 15) nach 6 Monaten.

Ergebnisse: Von 225 Teilnehmern, die auf ihre Eignung hin untersucht wurden, wurden 107 (48 %) randomisiert (Durchschnittsalter 58,8 [SD, 9,5] Jahre; 68 % weiblich) und erhielten entweder Metformin oder Placebo. Achtundachtzig Teilnehmer (82 %) schlossen die Studie ab. Nach 6 Monaten betrug die durchschnittliche Veränderung der VAS-Schmerzen -31,3 mm in der Metformin-Gruppe und -18,9 mm in der Placebogruppe (Unterschied zwischen den Gruppen: -11,4 mm; 95 % KI: -20,1 bis -2,6 mm; P = 0,01), was einer Effektgröße (standardisierte mittlere Differenz) von 0,43 (95 % KI: 0,02–0,83) entspricht. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Durchfall (8 [15 %] in der Metformin-Gruppe und 4 [8 %] in der Placebo-Gruppe) und Bauchbeschwerden (7 [13 %] in der Metformin-Gruppe und 5 [9 %] in der Placebo-Gruppe)  (1).

Schlussfolgerungen und Relevanz: Diese Ergebnisse sprechen möglicherweise für den Einsatz von Metformin zur Behandlung symptomatischer Kniearthrose bei Menschen mit Übergewicht oder Adipositas. Allerdings wurde der Einsatz der Reservemedikation von Schmerzmitteln in dieser Studie ungenügend untersucht. Aufgrund der geringen Stichprobengröße ist eine Bestätigung in einer größeren klinischen Studie deshalb zwingend erforderlich bevor diese Therapie den Patienten empfohlen werden kann.

Studienregistrierung: ANZCTR-Kennung: ACTRN12621000710820.

Newsletter 91

Hintergrund

Cannabisprodukte können in einigen US-Bundesstaaten legal für medizinische Zwecke verschrieben werden, und viele Patienten (unabhängig von den lokalen Gesetzen) verwenden diese Produkte zur Behandlung chronischer Schmerzen. Sie werden vermehrt auch in einigen europäischen Ländern eingesetzt. Das ACP hat nun Empfehlungen zu Risiken und Vorteilen von Cannabis und Cannabinoiden bei chronischen nicht-krebsbedingten Schmerzen veröffentlicht. Die Analyse der Autoren basierte hauptsächlich auf 26 randomisierten Studien und 12 Beobachtungsstudien, von denen sich die meisten auf neuropathische Schmerzen konzentrierten.

Zusammenfassung:

Produkte mit einem hohen Verhältnis von Δ-9-Tetrahydrocannabinol (THC) zu Cannabidiol (CBD) – d. h. ≥ 2:1 – waren im Vergleich zu Placebo oder der üblichen Behandlung mit einer geringen Verbesserung der Schmerzen und einem mittleren bis hohen Risiko für Schwindel, Übelkeit und Sedierung verbunden. Produkte mit einem niedrigen THC-CBD-Verhältnis (<1:2) verbesserten die Schmerzen nicht und waren mit einem mittleren bis hohen Risiko für Schwindel, Übelkeit und Sedierung verbunden. Mögliche langfristige Schäden umfassten Cannabiskonsumstörung, kognitive Veränderungen, Cannabis-Hyperemesis-Syndrom und Psychosen.

Ärzte sollten Patienten über die potenziellen Vorteile und Risiken der Verwendung von Cannabis und Cannabinoiden bei chronischen nicht-krebsbedingten Schmerzen aufklären. Die Autoren geben drei zusätzliche Empfehlungen:

• Die Risiken überwiegen  die Vorteile für junge Erwachsene (Alter ≤ 25), Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (in der Vergangenheit oder aktuell) oder schweren psychischen Erkrankungen sowie für Personen mit hohem Sturzrisiko.
• Patientinnen, die schwanger sind, stillen oder aktiv versuchen, schwanger zu werden, sollten diese Produkte nicht verwenden.
• Alle Patienten sollten inhaliertes Cannabis vermeiden.

Die Produkte stellen jedoch eine willkommene Ergänzung zu den üblichen Schmerzmedikamenten dar, wobei noch regulatorische Hindernisse zur breiten Anwendung bestehen. Gute klinische Studien wären notwendig, insbesondere auch bei geriatrischen Patienten mit Multimorbidität und Frailty Syndrom.

1. Kansagara D et al. Ann Intern Med 2025 Apr 4