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Newsletter 61

Hintergrund: Wirbelbrüche sind die häufigsten osteoporotischen Brüche bei älteren Patienten. Die Häufigkeit der Brüche steigt im Alter von 65 Jahren steil an – bei den Frauen stärker als bei den Männern. Das Standardvorgehen zur korrekten Behandlung ist bis heute nicht definiert und die frühe Behandlung durch invasive orthopädische Eingriffe mit Zementinjektionen ist umstritten. Trotzdem steigt die Anzahl dieser Eingriffe seit 10 Jahren kontinuierlich an. Es wird vermutet, dass die Medtech-Industrie hier wesentlich dazu beiträgt.

Ziel: Japanische Forscher wollten die Frage klären, ob kurz nach dem Auftreten einer Wirbelfraktur ein konservatives Vorgehen mit 2 Wochen Bettruhe sinnvoll ist und weniger Patienten unnötig operiert werden müssen.

Methode: In einer prospektiven randomisierten Studie wurden Patienten (Durchschnittsalter 80 Jahre) mit einer frischen Wirbelfraktur mit 2 unterschiedlichen Behandlungsschemen behandelt. Während in einem Spital die Patienten (n=108) in den ersten 2 Wochen mobilisiert wurden, mussten im 2. Spital die Patienten (n=116) 2 Wochen Bettruhe einhalten. Die Patienten wurden zudem in unterschiedliche prognostische Gruppen eingeteilt bezüglich Frakturheilung, Kyphosierung (Bildung eines Buckels) und Alltagsverrichtungen. Dabei wurden standardisierte Röntgenbilder, CT- und MRI Bilder angefertigt.  Der Hauptendpunkt der Studie war die Anzahl der Patienten, die operiert werden mussten. Die Patienten wurden 6 Monate nachkontrolliert. Alle Patienten hatten physiotherapeutische Behandlungen mit rumpfstabilisierenden Uebungen, resp. Instruktionen.

Resultate: 45 Patienten in der Bettruhe Gruppe und 39 in der mobilen Gruppe hatten ungünstige radiologische Befunde. Die Gruppe der Patienten in der Bettruhe Gruppe , die operiert  werden mussten, war deutliche kleiner als in der mobilen Gruppe (3 vs 8, p= 0.02). Die ADL Aktivitäten waren jedoch nach 6 Monaten nicht unterschiedlich. Die Wirbelkollapsprogression war 6.4% in der Bettruhe Gruppe versus 20.9 % in der mobilen Gruppe. (p< 0.001) und die Kyphoseprogression war 2.4% in der Bettruhe Gruppe und 8.8% in der mobilen Gruppe (p< 0.001). (1)

Schlussfolgerung: Patienten mit einer frischen Wirbelfraktur sollten trotz ungünstigen radiologischen Befunden am Anfang der Behandlung mit 2 Wochen Bettruhe behandelt werden. Dies verringert die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung und wirkt sich zugleich günstig auf die knöchernen Veränderungen der Wirbelfraktur (Kyphosierung) aus.

Natürlich müssen die Patienten neben der medikamentösen Osteoporosebehandlung zur Schmerzbehandlung adäquat in absteigender Dosierung behandelt werden (in der Regel mit Opiaten). Die normale konservative Behandlung dauert meistens 6-8 Wochen. Nach 2 Wochen können die Patienten mobilisiert werden falls nötig mit einer stützenden Miedertherapie.

1. Funayama T. J Bone Joint Surg Am 2022; 104: 1785-95

Newsletter 60

Hintergrund: Es besteht immer noch eine Diskussion, ob sich die Vitamin D Supplementation günstig auf die Sterblichkeit oder auf die Entstehung von Krebs auswirken kann. In der Vital-Studie bei über 26000 mittelalterlichen und älteren Amerikanern konnte die tägliche Dosis von 2000 IU Vitamin D keinen Effekt auf invasiven Krebs, kardiovaskuläre Todesfälle oder die Sterblichkeit nach 5 Jahren nachweisen.

Ziel: Nun haben australische Forscher die Daten von einer grossen Studie bei über 60 jährigen 21000 Australiern veröffentlicht. Die Probanden erhielten entweder monatlich 60000IU Vitamin D oder ein Placebo.

Resultate: Während der Studie wurden  bei repräsentativen Gruppen in der Hochdosis Vitamin D Gruppe Serumspiegel von 46ng/ml gemessen. Die Werte in der Placebogruppe betrugen 31 ng/ml. Die Probanden nahmen die Medikation über 5 Jahre ein. Nach 6 Jahren betrug die Sterblichkeit in beiden Gruppen 5%. Zudem gab es keine Unterschiede zwischen krebsbedingten Todesfällen oder kardiovaskulären Todesfällen (1).

Schlussfolgerung: Die derzeitige Evidenz legt nahe, dass die Vitamin D Supplementation bei Vitamin D normal versorgten Probanden keinen Effekt auf die die Sterblichkeit oder krebsbedingte Todesfälle hat. Sinnvollerweise müsste eine Studie bei unterversorgten Vitamin D Probanden durchgeführt werden.

1. Neale RE et al. The D-Health Trial: A randomized controlled trial of the effect of vitamin D on mortality. Lancet Diabetes Endocrinol 2022 Feb; 10: 120

Newsletter 59:

Hintergrund: Die Daten zum Wert von Bewegungstrackern (Wearables) sind kontrovers. Es stellt sich die Frage, ob diese technischen Hilfsmittel einen positiven Effekt auf Intensität von Bewegungsabläufen oder Anzahl Schritten im Alltag haben oder sogar motivierend für die Personen sein können um die körperliche Aktivität zu steigern.

Methode: Forscher haben deshalb eine Metanalyse mit 121 randomisierten und kontrollierten Studien durchgeführt.

Resultate: Dabei wurden Daten von über 16000 Erwachsenen mit Activity Monitoren, die den Personen Feedback über Anzahl Schritte oder zurückgelegte Wegstrecke verglichen zu einer Kontrollgruppe ohne Feedback. Die meisten Studien wurden in westlichen Ländern durchgeführt und dauerten in der Regel 12 Wochen. Zu Beginn der Untersuchungen betrug die durchschnittliche Anzahl Schritte ungefähr 7000 pro Tag. Am Ende der Untersuchung betrug die Differenz zur Kontrollgruppe 1235 Schritte und 49 Minuten pro Woche mehr mittlere bis intensive Aktivität im täglichen Leben. Beide Unterschiede waren signifikant. Die Unterschiede bezügliche den Ruhephasen waren nicht signifikant. Wenn man bedenkt, dass kürzliche Analysen ergeben haben, dass ein Unterschied von 1000 Schritten pro Tag mit einer 6%-36% Reduktion der Mortalität verbunden ist sowie eine 20-25minütige moderate bis starke körperliche Aktivität mit einer ebenfalls bis zu 60% Reduktion der Mortalität verbunden ist, müsste man alle Personen zum Tragen von Wearables motivieren (1,2).

Schlussfolgerungen: Das Tragen von Aktivitäts-Trackern scheint sinnvoll zu sein, da es die Motivation zur Aktivitässteigerung fördert. Mit der Aktivitätssteigerung lässt sich insgesamt die Mortalität von Personen positiv beeinflussen.

1. Larsen RT et al. Effectiveness of physical activity monitors in adults: Systematic review and Meta-analysis BMJ 2022 Jan 26; 376
2. Int J Behav Nutr Phys Act 2020; 17:78

Newsletter 58

Hintergrund: Bisher waren die Daten unklar, ob eine Achillessehnenruptur auch ohne Probleme nichtoperativ, dh. Konservativ behandelt werden kann. In einer grossen randomisierten Studie wollten norwegische Aerzte diese Frage beantworten.

Ziel: In dieser randomisierten, kontrollierten Studie sollte die Frage beantwortet werden ob die nicht-operative Therapie der Achillessehnenruptur gleichwertig ist mit der offenen chirurgischen oder mikrochirurgischen Behandlung ist. Ebenso sollten die Nebenwirkungen der verschiedenen Behandlungen dokumentiert werden.

Methode: In 4 norwegischen Kliniken wurden total 554 Patienten mit einer frischen Achillessehnenruptur in 3 Gruppen  randomisiert. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 40 Jahre. Davon konnten 526 Patienten ausgewertet werden. Als Outcomewert wurde der Achillessehnenruptur-Score ausgewertet (0-100). Die konservative Gruppe erhielt innert 72 Stunden nach Ruptur einen Plantarflektierten Gips. Nach  2 Wochen wurde die Plantarflexion stufenweise reduziert. Die 2 operativen Gruppen erhielten postoperativ für 6 Wochen einen Gips und dann ein mobilisierendes Rehabilitationsprogramm.

Resultate: Die Veränderungen im Achillessehnenscore betrugen -17 Punkte in der nicht

-operativen Gruppe, -16 Punkte in der offenen Repair-Gruppe und -14.7 in der minimal invasiven Gruppe. Die Veränderungen in der funktionellen Performane waren gleich in allen 3 Gruppen. Die Anzahl der Sehnenrerupturen war grösser in der nicht-operativen Gruppe (6.2%) verglichen mit der offenen und minimal-invasiven Gruppe (je 0.6%). Nebenwirkungen: Es gab 9 Nervenverletzungen in der minimal-invasiven Gruppe (5.2%), 5 in der offenen Repairgruppe (2.8%) und 1 in der nicht-operativen Gruppe (1).

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit Achillessehnenruptur war die offene chirurgische und minimal-invasive chirurgische Behandung der nicht-operativen Behandlung nicht überlegen. Es konnten mehr Nervenverletzungen in den chirurgischen Gruppen dokumentiert werden.

Bei Hochleistungsathleten wird wohl auch in Zukunft die chirurgische Behandlung gewählt. Bei den übrigen Patienten sollten diese Resultate zur Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.

Newsletter 57

Einleitung: Bis heute werden bei Patienten mit einer Hüftgelenksarthrose intra-artikuläre Kortisonspritzen durchgeführt ohne klare Datengrundlage. Meistens haben die üblichen Behandlungen mit Schmerz- und Entzündungsmedikamenten sowie die angepasste Exercisetherapie dann keinen Erfolg gehabt. Bis heute gibt es jedoch praktisch keine klinische Studien , die die Behandlung mit intra-artikulären Injektionen ins Hüftgelenk untersucht haben.Ziel: Eine englische Studie wollte diese Frage bei Patienten mit Hüftarthrose untersuchen. Dabei sollte vor allem der Effekt auf die Schmerzsymptomatik während 6 Monaten untersucht werden.

Methode: 199 Patienten, die älter als 40 Jahre waren, und an einer schmerzhaften Hüftarthrose litten wurden untersucht. Sie wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe erhielt das Standardschema mit Beratung, oralen Schmerzmedikamenten und Uebungstherapie (Best current treatment = BCT). Die 2. Gruppe erhielt eine intra-artikuläre Injektion mit Lokalanästhetika (5ml 1% Lidocaine) und die 3. Gruppe erhielt auch eine intra-artikuläre Injektion mit Lidocain und Kortison (40mg Triamcinolonacetonide). Die Hüftinjektionen wurden ultraschallgesteuert durchgeführt.Gemessen wurde die Schmerzangabe auf einer visuellen Schmerzskala vor der Injektion nach 2 Wochen und nach 2, 4 und 6 Monaten.Resultate: Das Durchschnittsalter der Probanden lag bei 63 Jahren und 57% waren weiblich.

Den grössten Effekt zeigte sich in der intra-artikulären Kortisongruppe verglichen mit der BTC Gruppe. (mean difference -1.43 (95% confidence intervall -2.15 bis -0.72; standardised mean difference -0.55. Kein Unterschied in der Schmerzreduktion nach 6 Monaten zeigte sich in der Gruppe BTC zu intra-artikulären Injektion mit Lidocain.

Bei Vorliegen einer intra-artikulären Gelenksentzündung, die im ultraschall dokumentiert wurde, konnte der grösste Effekt einer Schmerzreduktion mit einer Injektion mit Kortison nachgewiesen werden.

Nebenwirkungen: In der intra-artikulären Gruppe mit Kortison verstarb ein Patient 4 Monate nach der Injektion. Er litt an einer Endokarditis und hatte eine vorbestehende biologische Aortenklappe (1).

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt, dass eine intra-artikuläre Injektion mit Kortison und Lidocain den grössten schmerzreduzierenden Effekt hat im Vergleich zur Standardtherapie.

Die grösste Schmerzreduktion liess sich bei Patienten mit aktivierten Hüftarthrosen zeigen.

Hingegen dürfen die Risikofaktoren nicht ausser Acht gelassen werden, da diese wie in der Studie erheblich sein können. Zudem zeigte eine weitere Studie, dass bei Patienten nach intra-artikulären Injektionen mit Steroiden in seltenen Fällen rasch progrediente Arthrosen auftreten können. Die Patienten sollten im ärztlichen Gespräch über das Nutzen/ Risikoverhältnis aufgeklärt werden.

1. Paskins Z et al. Clinical effectiveness of one ultra-sound guided intra-articular cortico-steroid and local anesthetic injection in addition to advice and education for hip osteoarthritis (HIT trial): single blind, parallel group, three arm, randomized controlled trial. BMJ 2022 Apr 6; 377